Skafoid Kırığı

8793

GENEL BİLGİLER

El bileğindeki 8 küçük kemikten bir tanesine verilen isim ve bu kemikte oluşan kırıktır.

1l

El bileği eklemi en karmaşık hareketleri yapabilecek kapasiteye sahiptir. Bu özelliği nedeni ile diğer eklemlerden farklıdır.

Örnek verilecek olursa; dirsek eklemi sadece açılıp – kapanabilirken (menteşe gibi) el bilek eklemi her dört yöne doğru hareket edebilir ve 360 derece dönebilir.

El Bileği Kırığı

Tüm bunlar elimizin kullanışlılığını en üst düzeye çıkartma amacını taşır.

Bir eklemin kullanışlılığı ve yetenekleri arttıkça biyomekanik temelleri daha karmaşık bir yapı alır. El bileği eklemi buna verilebilecek en güzel örnektir. Daha önce adı geçen 8 küçük kemik, el bileğinin basit bir hareketi sırasında dahi kendi arasında birçok ayarlama ve pozisyon değişikliği gösterir. Bütün bunlar olurken biyomekaniğin temel yapı taşı skafoid adı verilen kemiktir.

bilek kırık

Basit bir şekilde açıklamak gerekir ise el bileği eklemindeki 8 kemik dörderli iki sıra halinde dizilmişlerdir. Bu iki sıranın arasındaki iletişim ve dizilim skafoid kemik üzerinden sağlanır .

4l

Yani hemen tüm hareket ve pozisyon değişiklikleri skafoid kemiği üzerinden oluşur.

Yukarıdaki açıklama iki gözlemin cevabını içerir. Bunlardan birincisi skafoid kemiğin en sık gözlenen el bileği kırığı olmasıdır. İkincisi ise kırık sonrası ortaya çıkan ağrı ve fonksiyon kaybının boyutlarının neden bu derece fazla olduğunu açıklar.

Skafoid kırıklarının hem tanısının konması, hem de tedavisi tarihsel süreç boyunca sıkıntılı olagelmiştir. Tanı ve tedavi sürecinde gözlenen sıkıntıları özetlersek:

1- Skafoid kırığı oluştuktan sonra tanı konamayabilir veya tanı atlanabilir. Kırık oluştuktan sonra tipik bir hikâye ve fizik muayenenin ardından çekilen filmlerde (direkt grafi) kırık gözlenemeyebilir.

5l

Bu skafoid kemiğe özgü bir durumdur ve birçok nedeni vardır. Bu durumun üstesinden gelmek için, süreçte yaşanan tecrübelerin yardımı ile bir mantık çizelgesi geliştirilmiştir. Özetlersek;

a- Travmanın oluş şekli: Skafoid kırıkları genellikle açık kol üzerine düşme sonrası meydana gelir

Her hangi bir sebeple düşmeye başladığımız anda temel refleksler devreye girer ve başımızı korumak amacı ile istemsiz olarak kolumuzu öne doğru uzatırız. Bu sırada vücudumuzun ağırlığı tamamen kolumuza biner. Bu esnada zincirin zayıf halkasında kırılma meydana gelir. Bu ve benzeri düşmelerde kolumuzdaki kemiklerden her hangi birinde kırık meydana gelebilir. Fakat daha öncede belirttiğimiz gibi skafoid kemik el bileği hareketlerini sağlamak amacı ile her an değişik şekillerde bulunduğu için bu tip düşmelerde genellikle en kötü pozisyonda yakalanır (makaslanma)

6l
7l

b- Travma sonrası bulgular: Her hastada tamamen aynı olmasa da bazı bulguların skafoid travmasına işaret ettiği düşünülmektedir. Bunlardan en önemlisi el bileğinin başparmak (radyal) tarafında aşırı ağrı hissedilmesidir. Ağrının el bileği hareketi ile artması gene kırık olasılığını düşündürür. Enfiye kutusu olarak adlandırılan bölgede şişlik meydana gelmesi gene olumsuz bulgulardan birisidir.

8l

c- Tetkikler: Travmadan hemen sonra en önemli ve kolay elde edilebilecek tetkik röntgen grafileridir (film). Daha önce belirtildiği gibi bu aşamada kırık gözlenemeyebilir. Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Manyetik Rezonans (MR) inceleme tetkikleri ile daha detaylı bilgi alınabilir.

9l
10l

Fakat erken dönemde ileri tetkiklere başvurmak genelde izlenen bir yol değildir. MR inceleme bulguların atlanmaması temelinde bir tetkik olduğu için hassasiyet (sensitivity) oranı yüksektir. Travma sonrası MR incelemede ortaya çıkan bazı bulguların skafoid kırığını işaret ettiğini bağdaştırmak özgünlük (specificity) problemi nedeni ile zor olabilir. Bu aşamada yapılabilecek en iyi yaklaşım kırık varmış gibi davranmak ve etkilenen el bileğini hareketsiz tutacak bir atel uygulamaktır. Kolun kalp seviyesinin üzerinde tutulması, soğuk uygulama ve bazı ilaçlar yardımı ile ağrının geçmesi sağlanır. Aynı zamanda el bileği hareketsiz tutularak zaman kazanılmış olur. Bu dönem 2-3 hafta arasında değişmektedir. Bu sürenin sonunda tekrar grafiler elde edilir. Kırık gözlenmeye başlamış ise atel ile hareketsiz geçirilen zaman tedavi süresine ekleneceği için hasta tedavide vakit kaybetmemiş olur. Grafiler ile kırık gözlenemiyor ise klinik muayene tekrar edilir. Bu aşamada muayene bulguları önemlidir. Hekim ve hastanın önünde iki seçenek mevcuttur. İleri tetkikler istenebileceği gibi (BT, MR) gözlem sürecine de geçilebilir.

11l

2- Skafoid kırığı genellikle zor kaynar.Bu durumun çeşitli nedenleri mevcuttur:

a- Bir kırığın kaynayabilmesi için kemiğe ulaşan kan miktarının normal sınırlarda olması gerekir. Skafoid kemik yapısı itibari ile damarlanması ve kanlanması iyi olan bir kemik değildir.Kırık sonrası bu durum daha da belirgin hale gelir.

12l

b- Daha önce de değinildiği gibi el bileği biyomekaniğinin getirdiği yük gereği skafoid devamlı hareket eden ve yer değiştiren bir kemiktir. El bileğinin her hareketinde değişik pozisyonlar almaktadır. Kırık sonrası alçı, atel vb gibi tedavi yöntemleri ile hareketsiz tutulmaya çalışılsa da küçük hareketlerin engellenmesi genellikle mümkün olamamaktadır (micro-motion). Kırık yüzeyinde hareket meydana gelmesi genellikle vücut tarafından yanlış anlaşılmakta ve yalancı kıkırdak dokusu oluşumu (kaynamama= fibroz nonünyon) ile sonuçlanmaktadır.

13l1

c- Skafoid kemikte oluşan kırık, uzun kemik kırıklarının aksine eklemin içerisinde kalmaktadır. Bu durum kırık yüzeyinin eklem sıvısı ile temas halinde olmasına ve kırığı iyileştirecek pıhtının (hematom) oluşamamasına neden olmaktadır.

3- Skafoid kemik kırıldıktan sonra kırık parçalarından birisi ölebilir. Bu duruma avasküler nekroz veya aseptik nekroz adı verilmektedir.

14l

Kemiğin ölümü (avasküler nekroz) skafoid kemik kırıkları sonrası diğer kemik kırıklarından çok daha sık gözlenmektedir. Buradaki faktörler genellikle az önce değinilenler ile aynıdır:

a- Skafoid kemiğin kanlanmasının sorunlu olması.

15l

b- Eklemin içinde kalan bir kırık olması

c- Kırık hareketinin engellenememesi

d- Bir diğer faktör kırık sonrası oluşan parçaların büyüklüğü ile ilişkilidir. Kemik nispeten iki eşit parçaya ayrılmış işe parçalardan birinde kemik ölümü olması olasılığı daha düşüktür. Eğer parçalardan birisi çok küçük ise ve ekleme komşu ise kemik ölümü riski çok daha fazladır.

16l

TANI YÖNTEMLERİ

Tanı konulması aşamasında hastanın hikâyesi, fizik muayene bulguları ve direkt grafiler temel bilgi kaynaklarıdır. Bu kaynaklar ile tanı koyma veya tedaviyi planlamada sıkıntı yaşanması durumunda BT ve MR inceleme gibi ileri tetkiklere başvurulabilir.

17l

Diğer bir sıkıntı erken dönemde tanı konmamış ve el bileği ekleminde bir takım değişikliklerin (gevşeklik, sertlik, kireçlenme gibi) oluştuğu hastaların sağaltımıdır. Bu durumda hem BT hem de MR incelemenin elde edilmesi gerekli ve sonuca faydalıdır.

TEDAVİ

Alçı tedavisi: Her kırıkta olduğu gibi amaç uygun tedavi yöntemini tespit ederek kırığın eski anatomisine en yakın pozisyonda kaynamasını sağlamak, aynı aşamada fonksiyon kayıplarının yaşanmasının mümkün olduğunca önüne geçmektir.

Her skafoid kırığı birbirinden farklı olsa da benzer kırıkların tedavisinin benzer şekilde sonuçlandığı gözlenmiştir. Bu amaçla yapılan gruplandırmalara sınıflama adı verilmektedir. Skafoid kırıklarının da birkaç sınıflandırma şeması mevcuttur. Amaç benzer kırıklarda denenmiş ve iyi sonuç alınmış tedavi çizelgesinin (algoritma) takip edilmesini ve hastanın maksimum kazanç elde etmesini sağlamaya çalışmaktır.

Anlatılan tüm olumsuzluklara karşın bazı skafoid kırıkları konservatif adı verdiğimiz ameliyatsız tedaviye olumlu yanıt vermektedir. Bu tip kırıklar genellikle skafoid kemiğin ortasına yakın bölümden ve enlemesine oluşan kırıklardır.

18l

Bu kırıklar hareket etme eğiliminde değildir ve doktorlar tarafından ‘stabil’ olarak adlandırılır. Bu tip kırıklarda kemik ölümü olasılığı da oldukça düşüktür ve alçı tedavisi uygulanması olasılık dâhilindedir. Alçının başparmağı da içine alması gerektiği konusunda görüş birliği mevcuttur.

19n 19l1

Buna karşın alçının kısa kol (dirsek eklemine kadar) ya da uzun kol (omuz eklemine kadar) alçısı şeklinde uygulanması konusunda değişik görüşler mevcuttur. Her iki koşulda da alçının en az 12 hafta (altıncı haftada kontrol kaydı ile) uygulanması gerekliliği birçok sıkıntıyı beraberinde getirmektedir. Bu süre müddetince bir kolun kullanıma uygun olmaması, çalışma ortamı, günlük yaşam kalitesi ve hijyen konusunda büyük sıkıntı yaratmaktadır. Ayrıca uzun süre alçı kullanımına bağlı olarak eklemlerde oluşacak hareketsizlik ve kasların güçsüzleşmesi dikkate alınması gereken diğer faktörlerdir. Tümbunlar hekim tarafından hastaya iletilir ve tedavi yöntemine birlikte karar verilir. Yukarıda belirtilen olası olumsuzluklara tahammülsüzlük de gerçekçi bir cerrahi girişim nedenidir (endikasyon).

Skafoid kırıklarının çok az bir kısmının alçı ile tedaviye uygun olduğunu da ayrıca belirtmek gerekir.

Cerrahi tedavi: Cerrahi tedavi ile kırılmış kemik eski anatomik pozisyonuna (kırık öncesi haline) getirilir ve kaynayana kadar bu pozisyonda kalması için bir takım cihazlar ile sabitlenir. Bu girişime ‘açık redüksiyon- internal fiksasyon’ adı verilmektedir.

20l

Cerrahi tedavi sırasında kırık mümkün olduğunca eski pozisyonuna getirilmeye çalışılır. İlk aşamada kırılmış olan skafoid kemiğe ulaşmak gereklidir. Cerrahi girişimin çevre dokularda mümkün olduğunca az hasar oluşturmasını sağlamak amacı ile skafoid kemiğe uygun ulaşım teknikleri tanımlanmıştır. Kesi el bileği sırtından veya avuç içine bakan kısımdan yapılabilir. Bu tercih birazda kırığın tipi ile ilişkilidir. Kırık gözlendikten ve eski anatomik pozisyonuna geri getirildikten sonra sabitlenmesini sağlanır. Bu aşamada çeşitli cihazlar kullanılabilir. Bu kırık türü için özel olarak geliştirilmiş vidalar en sok kullanılan sabitleme cihazlarıdır.

Cerrahi tedavi sonrası daha önce belirtilen şekilde kol alçıya alınır. Cerrahi tedavi genellikle alçı uygulanması olasılığını ortadan kaldırmaz. Alçının uygulandığı süre ise büyük olasılıkla kısalır. Unutulmaması gereken noktalardan birisi de cerrahi girişimlerin alçı tedavisi ile kaynama olasılığı düşük görülen kırıklarda uygulanmasıdır.

GEÇ TANI VE TEDAVİ

Tanısı konamamış veya geç başvuruda bulunmuş hastalarda tedavi süreci çok daha sıkıntılıdır. Daha önce belirtildiği gibi skafoid kemik el bileği ekleminin tüm hareketleri esnasında görev alan bir yapıdır. Kırık sonrası kemiğin bütünlüğünün bozulması tüm el bileği biyomekaniğini olumsuz yönde etkiler. Skafoid kemikte kaynamama dokusu ve yalancı eklem oluşur. El bileği hareketlerine bağlı olarak kemikte şekil bozukluğu gelişir (kambur deformitesi). El bileği kemikleri arasında normal koşullar altında olmaması gereken hareketler ortaya çıkar. Bunlar ‘instabilite’ olarak adlandırılırlar ve oldukça karmaşık yapıya sahiptirler. Her hareket ile el bileği eklemindeki diğer kemiklere binen yük anormal derecede artar. Kemikler zaman içerisinde kendiliğinden yer değiştirmeye başlar ve el bileği ekleminde çökme oluşur (migration=göç). Sonuç olarak eklemi oluşturan kıkırdak yüzeylerde zamanından önce aşınma ve yıpranma ortaya çıkar. Bu tip durumlar genelde ‘kireçlenme’ olarak adlandırılmaktadır. El bilek eklemine özel bu aşınma türü SNAC (scaphoid – nonunion- advanced- collapse) olarak adlandırılır.

Tüm bu süreç genellikle zamana yayılır, bu nedenle uygulanabilecek cerrahi tedavi türleri farklıdır.

1- Fiksasyon ve greftleme: Kırık tespit edilir, kaynamasını teşvik etmek amacı ile aşılama (greft) uygulanır. Aşılamada kullanılacak kemik genellikle hastanın kendisinden (leğen kemiği) alınır. Aşılamadaki bir diğer amaç kırık nedeni ile kısalmış ve kamburlaşmış skafoid kemiğin eski şekline kavuşmasını sağlamaktır. Bunun görünüm ile alakası yoktur, normal boyutlarda olmayan ve küçülerek kaynamış bir skafoid kemik el bileği biyomekaniğinin normale dönmesini sağlayamaz. Bu aşamada kaynama sağlansa ve skafoid kemiğin normal boyutları korunmuş olsa bile, geçen zaman içerisinde oluşmuş tahribatın geri dönmesi sağlanamaz. Hastanın ağrısının azalması beklenir. El bileği hareketindeki kaybın ne oranda geri döneceğini ise önceden kestirmek güçtür.

2- Kurtarıcı (salvage) girişimler: Skafoid kırığı sonrası kaynamama, kemik ölümü (avasküler nekroz), aşınma (kireçlenme) gibi bulguların birisinin veya tümünün gözlendiği geç tanı konmuş vakalarda uygulanabilecek yöntemlerdir. Bu yöntemler ile el bileği ekleminin normal anatomisi ve biyomekaniğinin korunmaz. Bazı kemik ve eklem yapıları feda edilerek nispeten ağrısız bir eklem elde edilmesi amaçlanır. Skafoidin tümü, ve komşuluğundaki iki kemik çıkartılarak eklem hareketlerinin nispeten ağrısız olarak korunması amaçlanır.

CERRAHİ TEDAVİ NASIL BİR SÜREÇ İZLER, BENİ NELER BEKLİYOR?

Ortopedi veya El Cerrahisi uzmanı muayenesi sonrası röntgen grafileri istenecektir. Kırık sonrası geçen süreye bağlı olarak MR inceleme, kemik sintigrafisi veya BT (bilgisayarlı tomografi) tetkikleri de sizden istenebilir. Burada hedeflenen sadece tanı değil kırığın evrelemesinin de yapılabilmesidir. Hastalığın evresi uygulanacak cerrahi yöntemin seçiminde büyük önem taşımaktadır. Cerrahi yöntemlerin büyük çoğunluğunda hastanede bir gece yatış yeterli olacaktır. Anesteziyoloji uzmanı ile görüşmenizde özel koşullarınızdan bahsetmeniz (kronik hastalıklar, devamlı kullanılan ilaçlar vb) önemlidir. Skafoid kemik ile ilgili cerrahilerin büyük kısmı bölgesel anestezi altında uygulanabilir. Cerrahi sonrası erken dönemde (ilk 3 ila 5 gün)soğuk uygulama ve elin kalp seviyesinin üzerinde tutulması ağrı ve zonklamayı azaltacaktır. Cerrahi sonrası çoğunlukla dirsek eklemine kadar uzanan bir alçı veya atel uygulanacaktır. Alçı veya atelin süresi uygulanan cerrahi yönteme göre 3 hafta ile 3 ay arasında değişebilmektedir. Bu sürenin sonunda fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamasına geçilir. Amaç el, el bileği ve kolun güç kazanımını sağlamak ve hareket kaybını en aza indirgemektir. Gene süreç, uygulanan cerrahi yöntem ve bileğinizin durumuna göre değişkenlik gösterir.

OLASI TERSLİKLER

Cerrahi yara bölgesinde kan birikmesi (hematom), enfeksiyon (iltihap) oluşumu, uygulanan alçıya bağlı sıkma ve basınç hissi, cerrahi bölgesinde doku yapışıklığı nedeni ile parmak hareketlerinde kısıtlılık, kronik ağrı (RSD), beklenen sonuçların geç veya hiç alınamaması akla ilk gelen tersliklerdir.

Skafoid kırığı tedavisinin zahmetli ve aylar sürecek uzun bir dönem olduğu unutulmamalıdır. Bazen kaynamanın sağlanamaası nedeni ile ikinci bir cerrahi girişimin gerekliliği ortaya çıkabilir.