Dupuytren

1312

DUPUYTREN

GENEL BİLGİLER

Fasya (fascia); vücudumuzdaki hemen tüm kasların üzerinde bulunan ve naylon bir ambalaj gibi çevrelerini saran ince zar şeklinde bir tür bağ dokusudur (resim 1).

1i

Vücudun kas içermeyen bazı bölgelerinde de; cildin hemen altında, serili örtü gibi duran fasya dokusu bulunur. Avuç içi, ayak tabanı bu bölgelerden bazılarıdır.

Dupuytren hastalığı; ellerimizin avuç içine bakan kısmında (el ayasında), cildin hemen altında bulunan ve faysa adı verilen dokunun anormal kalınlaşması durumuna verilen isimdir (resim 2).

2i

NEDEN OLUŞUR?

Neden oluştuğu bilinmemektedir. İstatistikler erkeklerde daha sık gözlendiğini belirtmektedir. Ayrıca ten rengi açıldıkça oluşma sıklılığının arttığı tespit edilmiştir. El yaralanmalarının veya herhangi bir meslek türünün Dupuytren oluşma sıklığını arttırdığı tespit edilememiştir.

Biyokimyasal (moleküler) düzeyde yapılan çalışmalarda avuç içindeki hastalıklı fasyada ‘myofibroblast’ adı verilen bir hücre tipi tespit edilmiştir. Bu tam olgunlaşmamış bir hücre tipidir. Yani koşullara göre kas veya fibröz hücre olarak değişim ve gelişim gösterebilmektedir. Bu hücrenin sentezlediği ‘α smooth muscle actin’ adı verilen bir protein türünün, hücrenin anormal şekilde davranmasına ve avuç içindeki fasyanın kalınlaşmasına ve kısalmasına yol açtığından şüphelenilmektedir.

KLİNİK TABLO

Kalınlaşan fasya, erken evrelerde ele gelen küçük yumru şeklinde sertlikler olarak tespit edilir. Bunlara palmar nodül (düğümcük) adı verilir (resim 3). Bu nodüller cilt ile bir bütün haline gelmiş kadar yakındırlar. Bazen hasta tarafından cilt problemi zannedilebilirler. Hastalıklı dokunun cilt altını tutması ile ciltte küçük çöküntüler oluşur. Bunlara pit (çukur) adı verilir (resim 4). Hastalık cildi etkilese de derin dokulara (örneğin tendonlar=kirişler) sirayet etmez. Hastalığın avuç içindeki fasya boyunca ilerlemesi ile, kalınlaşan doku bir yay gibi kasılmaya ve kısalmaya başlar. Bu uzun; ip şeklindeki, nodüllerin uzamış haline benzeyen dokuya ise kord (cord) adı verilir (resim 5). Bu doku oluştuktan sonra parmaklar avuç içine doğru bükülmeye ve kıvrılmaya başlar (resim 6). Kıvrılmış parmaklar zorlama ile açılamaz (düz hale gelemez). Birçok hastada her iki el birden, fakat değişik seviyelerde etkilenir.

3i
4i
5i
6i

Hastalık genel anlamda ağrılı değildir. Başka bir deyiş ile hastayı en çok rahatsız eden durum ağrı değildir. Nodül oluşmasından bir sonraki evrede kişinin dikkatini çeken bulgulardan biriside; avuç içini düz bir yüzeye yaslamaya çalıştığı zaman, parmaklardaki kıvrılma nedeni ile avuç içinin düz yüzeye temas edememesidir (resim 7). Parmakların gittikçe bükülmesi ile el fonksiyonları sekteye uğrar. İleri evrelerde kişi elini pantolonunun cebine sokamaz veya el sıkışamaz (resim 8). HASTALIĞIN HANGİ KİŞİDE HIZLI İLERLEYECEĞİ VEYA İLERLEYİP İLERLEMEYECEĞİNİ ÖNCEDEN KESTİRMEK GÜÇTÜR. Bazı kişiler bir iki küçük nodül ile yıllarca ilerleme gözlenmeden takip edilebilirler. Genel bilgi, hastalığın erken yaşta ortaya çıktığı durumlarda ilerleme olasılığının daha yüksek olduğudur.

7i
8i

Bazı kişilerde eller ile birlikte ayak tabanındaki fasya dokusu da kalınlaşmaya başlayabilir. Bu duruma ise ‘Morbus Ledderhose’ adı verilmektedir.

TEDAVİ

1-Avuç içinde nodül tespiti, hastalığın ilerleyeceğinin ve cerrahiye ihtiyaç duyulacağının göstergesi değildir.

2-Sadece nodülü bulunan hastaların gözlenmesi ve aralıklarla takibi uygun olur.

3-Aynı şekilde parmaklarda henüz hiçbir bükülme/kıvrılmaya neden olmayan kord mevcudiyetinde sık aralıklar ile takip uygun olabilir.

4-Parmakların bükülmesi başladığında (erken evrede iken) cerrahi uygulaması, daha iyi derecede düzelme elde edilmesini sağlar. Bu durum özellikle parmakların orta (PIP) eklemleri için geçerlidir (resim 9).

9i

5-Görünüm ve şekilde tam olarak düzelme sağlanamayabilir. Aynı şekilde çok ileri evrede başvuran hastalarda tam olarak düzelme sağlamaya çalışmak parmağı riske atabilir.

6-Cerrahi tedavide amaç ELİN FOKSİYONLARININ MÜMKÜN OLDUĞUNCA GERİ KAZANIMINI SAĞLAMAKTIR. KOZMETİK KAYGILAR İKİNCİ PLANDADIR.

7-Tedavi planı yapılırken gerçekçi olmak gerekir. Cerrahi tedaviye rağmen hastalığın ilerlemesi

durdurulamayabilir. Hatta bazı nadir durumlarda daha hızlı bir ilerlemeye neden olabilir.

8-Cerrahi tedavi yöntemi tek değildir. Kord adı verilen gergin yapılar sadece kesilebilir, patoloji gözlenen

fasyanın hepsi alınabilir (parsiyel fasiyektomi) (resim 10) veya hastalıklı olup olmadığına bakılmaksızın tüm fasya alınabilir (subtotal fasiyektomi) (resim 12). Cerrahınız yapmak istediği cerrahi uygulamanın nedenlerini size açıklayacaktır.

10i
11i
12i

 

9-Son 1-2 yılda; kollejenaz adı verilen ve kollajen adı verilen proteini sindirerek ortadan kaldıran bir enzim türünün, enjeksiyon (iğne) yöntemi ile kullanımı konusunda A.B.D kaynaklı çok sayıda yayın mevcuttur. Umut vaat edici olsa dahi, bu uygulamanın uzun dönem takip sonuçlarının beklenmesi gerektiği düşüncesindeyim.

10-Bazı koşullarda vücudun başka bir bölgesinden cilt alınması ve avuç içine yama yapılması gerekebilir. Bu durum genellikle ileri ve yaygın hastalık durumunda geçerlidir.

11-CERRAHİ SONRASI ISRARLI REHABİLİTASYON UYGULAMASI ŞARTTIR. AMAÇ KAZANILAN HAREKET SINIRINDA GÖZLENECEK KAYBI EN AZA İNDİRGEMEKTİR. AYRICA RSD ADI VERİLEN, KRONİK AĞRI VE HAREKET KAYBI İLE SEYREDEN durum özellikle dupuytren cerrahisi sonrası sıklıkla gözlenmektedir. Rehabilitasyon bu durumun gelişmesini de engellemeye yöneliktir (resim 13).

13iER, BENİ NELER BEKLİYOR?

Ortopedi veya El Cerrahisi uzmanı muayenesi sonrası röntgen grafileri istenecektir. Burada hedeflenen eklemlerde kireçlenme-aşınma olup olmadığının tespitidir. MR, kemik sintigrafisi veya BT (bilgisayarlı tomografi) tetkiklerine ise genellikle gerek yoktur. Hastalığın evresi uygulanacak cerrahi yöntemin seçiminde büyük önem taşımaktadır. Sizin koşullarınız da yöntemin seçiminde çok önemlidir. Sağ veya sol elin etkilenmesi, işiniz ve beklentileriniz göz önüne alınacaktır. Cerrahi yöntemlerin büyük çoğunluğunda günübirlik veya hastanede bir gece yatış yeterli olacaktır. Anesteziyoloji uzmanı ile görüşmenizde özel koşullarınızdan bahsetmeniz (kronik hastalıklar, devamlı kullanılan ilaçlar vb) önemlidir. Dupuytren ile ilgili cerrahilerin büyük kısmı bölgesel anestezi altında uygulanabilir. Cerrahi sonrası erken dönemde (ilk 3 ila 5 gün) soğuk uygulama ve elin kalp seviyesinin üzerinde tutulması ağrı ve zonklamayı azaltacaktır. Cerrahi sonrası çoğunlukla el bileği eklemini içine alan bir alçı veya atel uygulanacaktır. Alçı veya atelin süresi uygulanan cerrahi yönteme göre 3 hafta ile 3 ay arasında değişebilmektedir. Bu süre sırasında FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON UYGULAMASINA GEÇİLİR. AMAÇ EL, EL BİLEĞİ VE KOLUN GÜÇ KAZANIMINI SAĞLAMAK VE KAZANILAN HAREKET SINIRINDA GÖZLENECEK KAYBI EN AZA İNDİRGEMEKTİR. Gene süreç, uygulanan cerrahi yöntem ve elinizin durumuna göre değişkenlik gösterir.

OLASI TERSLİKLER

1-Genel: Cerrahi yara bölgesinde kan birikmesi (hematom), enfeksiyon (iltihap) oluşumu, uygulanan atele bağlı sıkma ve basınç hissi, cerrahi bölgesinde doku yapışıklığı nedeni ile parmak hareketlerinde kısıtlılık akla ilk gelen tersliklerdir.

2-Dupuytren’e özel: En önemli terslik cerrahi sonrası hastalığın tekrarlaması veya hızlanmasıdır. Bu olasılık özellikle terleme ve nasır oluşumuna yatkın ellerde oldukça yüksektir.

3-Dupuytren’e özel: RSD adı verilen; kronik ağrı ve hareket kaybı ile seyreden bir durum, özellikle dupuytren cerrahisi sonrası sıklıkla gözlenmektedir.

4-Dupuytren’e özel: Bir diğer önemli terslik, cerrahi uygulanan bölgede bulunan çok ince sinirlerin yaralanmasıdır. Ameliyatın büyütme (özel gözlük)altında yapılması önemlidir. Sinirin yaralanması durumunda uzun ve sıkıntılı bir süreç başlar (resim 12).

14i

5-Beklenen sonuçların geç veya hiç alınamaması akla gelen diğer bir tersliktir.

6-Dupuytren tedavisinin zahmetli ve aylar sürecek uzun bir dönem olduğu unutulmamalıdır. Bazen hastalığın ilerleyişinin yavaşlamaması nedeni ile ikinci bir cerrahi girişimin gerekliliği ortaya çıkabilir.

PAYLAŞ
Önceki İçerikŞarbon
Sonraki İçerikGebelik ve Karpal Tünel