Sert Dirsek- Dirsek Hareket Kısıtlılığı

14164

SERT DİRSEK / DİRSEK HAREKET KISITLILIĞI

GENEL BİLGİLER
Dirsek ekleminin görevi elin istenen pozisyonu almasını sağlamaktır. Bu nedenle dirsek eklemi hareket kısıtlılığı, elin boşlukta ulaşabildiği alanı önemli ölçüde azaltır. Dirsek hareket kısıtlılığı gelişen kişi kısıtlılığın miktarına göre yemek yeyemeyebilir, saçını tarayamayabilir veya tuvalet hijyenini sağlayamayabilir.
Elin bu tür günlük aktiviteleri yapabilmesi için 30°-130° derecelik fonksiyonel aralığa sahip bir dirsek eklemi gereklidir. Yani 100°’ lik dirsek açma kapama (fleksiyon-ekstansiyon) hareketi gereklidir. Ayrıca dirsek ekleminin hemen altında başlayan kolu döndürme hareketinin de (pronasyon-süpinasyon) yaklaşık 100° olması gerekir (resim 1).
 1n
NEDEN OLUŞUR
Dirsek ekleminde hareket sınırı sadece tek yönlüdür. Bu hareket aksına fleksiyon/ekstansiyon (dirseği açma /kapama) adı verilmektedir (resim 1). Her eklemin özelliğine bağlı olarak, stabilitesinde (sağlamlığında) ya kemik yapı ya da yumuşak dokular daha önemli rol oynamaktadır. Bir eklemin hareket sınırı ne kadar fazla ise stabilite (sağlamlık) için çevresindeki yumuşak doku desteğine o kadar çok ihtiyaç duyar. Örneğin omuz ekleminin stabilitesini (yerinden çıkmamasını) sağlamak görevi temel olarak eklemin çevresindeki yumuşak dokulara (eklem kapsülü, bağlar, çevre kas-tendonlar)aittir. Buna karşın hareket sınırı omuz kadar fazla olmayan dirsek ekleminde sağlamlık (yerinden çıkmama) görevi kemik dokuya aittir (resim 2). Bir eklemin hareketi tek yönde ise (örneğin dirsek ekleminin sadece açılıp kapanması) ve hareket sınırı fazla değilse o eklemde instabilite problemi daha az gözlenir. Buna karşın bu tip eklemlerde hareket sınırının kısıtlanması (eklem sertliği) problemleri daha sık gözlenir . Özetle dirsek eklemi, HAREKET KISITLILIĞI YANİ EKLEM SERTLİĞİ GELİŞMESİNE YAPISAL OLARAK DİĞER EKLEMLERDEN DAHA MEYİLLİDİR.
2n
Temel prensip olarak dirsek eklemi çevresindeki kırıkların usulüne uygun olarak cerrahi yöntemle sabitlenmesi, bağ ve yumuşak doku yaralanmalarının tamir edilmesi ve BİR AN ÖNCE EKLEM HAREKET VE FONKSİYONLARININ SAĞLANMASI gerekir. Tüm bunlar yapılmadan, dirsek eklemi hareketsiz tutularak da kaynama sağlanabilir (alçı vb). Bu durumda kırıklarla birlikte dirsek eklemi de kaynar ve DİRSEK HAREKET KISITLILIĞI oluşur. Yani kırıkların kaynamış olması bir anlam ifade etmez çünkü eklem fonksiyonlarını kaybetmiş olur.
Özet olarak dirsek ekleminin iki ana probleminden biri olan HAREKET KISITLILIĞI, genellikle uygun tedavi uygulanmayan veya tedavi için hiç başvurmayan kişilerde gözlenir.
Travma sonrası dirsek sertliği, en sık gözlenen nedendir. Yapılan çalışmalarda dirsek çıkığı (veya kırıklı çıkığı) sonrası hastaların yarıdan fazlasında dirsek eklem sertliği geliştiği gözlenmiştir.
SINIFLAMA
Dirsek eklemi sertliği tedavi planlanırken üçe ayrılır:
1)Ekstrensek: Dirsek eklemini çevreleyen yumuşak (kapsül, bağ ve kas) dokuların kalınlaşması, yapışması ve hareketi engellemesi. Eklem içi problem yoktur ve direkt radyografi (filmler) normaldir (resim 3).
 3n
2)İntrensek: Eklem içi problem mevcuttur. Yani yanlış pozisyonda kaynamış kırıklar, eklem içi yapışıklıklar, eklemde dizilim bozukluğu (malalignment), eklem kıkırdak kaybı gibi bulgulardan en az biri mevcuttur. Direkt radyografi (filmler) normal değildir (resim 4, resim 5, resim 6).
4n 5n
6n
3)Kompleks: Başlangıçta intrensek etkenlerle başlayan kısıtlılıkta ekstrensek faktörlerin ikincil olarak baskın olması durumu (sekonder ekstrensek). Yani eklem içi problemler nedeni ile oluşan ağrı, eklem hareketsiz tutularak tedavi edilmeye çalışılır ve buna bağlı olarak eklem çevresindeki yumuşak dokularda yapışıklık gelişir. Özetle hem intrensek hem de ekstrensek faktörler birleşmiştir (resim 7.
 7n
TANI
Tanı koyarken hikaye ve fizik muayeneye ek olarak direkt radyografiler istenir. Bazı koşullarda tedavinin planlanabilmesi için Bilgisayarlı Tomografi de (BT) gereklidir. Hastalığın bazı evrelerinde vücut eklemi kemik bir zırh ile kaplamaya çalışır. Buna Heteropik Ossifkasyon adı verilir (resim 8). Cerrahi plan ve tedavisi daha da zor olan bu durumda BT gereklidir. MR incelemeye genellikle gerek yoktur.
8n
Dirsek eklemi çevresinden dolarak geçen ulnar sinirde; gerek eklem sertliğine neden olan ilk travma, gerekse eklem sertliğinin kendisi nedeni ile genellikle sıkıntı gözlenmektedir. Bu nedenle EMG adı verilen sinir ileti testinin tedavi öncesi yapılması gereklidir. Aynı şekilde bu sinirin muayene bulguları detaylı olarak kayıt altına alınmalıdır (resim 9). Cerrahi gevşetme ile birlikte (tercihen) veya sonrasında ulnar sinire yönelik gevşetme ve yer değiştirme (mobilizasyon) cerrahisi uygulanmalıdır(bakınız kübital tünel sendromu).
9n
AYIRICI TANI
Eklem istirahat halinde iken, yani hareketsiz ve kullanılmıyorken ağrı mevcut ise hareket kısıtlılığının sebebi olarak kemik ve eklem enfeksiyonu ekarte edilmelidir.
Dirsek hareket kısıtlılığı mevcut çocuk hastalarda doğumsal (konjenital) sebepler ekarte edilmelidir. Bu tür sıkıntıların cerrahi tedavisi genellikle olumlu sonuç vermemektedir (resim 10).
10n
TEDAVİ
Dirsek travması sonrası önleyici tedavinin en önemli parçasını erken hareket oluşturur.
Kırık varlığında bu koşul yapılan tamir cerrahisinin sağlamlığına bağlıdır. Birinci gurup hastada (ekstrensek) rehabilitasyon, yaralanmadan 6 ay sonrasına kadar denenebilir. İkinci ve üçüncü gurup hastada (İntrensek) rehabilitasyon tedavisinin etkinliği yoktur.
Cerrahi tedavi planlanırken dikkat edilmesi gereken en önemli konu; eklemdeki kısıtlılığın günlük yaşama engel oluşturması yani hastanın tedavi arayışında olmasıdır. Ayrıca hastanın yaşı ve fonksiyonel ihtiyaçları göz önünde bulundurulmalıdır. Günlük yaşam fonksiyonlarının uygulanmasında dirsek ekleminin kapanması açılmasından daha önemlidir.

Aşağıdaki koşullarda cerrahi tedavi uygulanmaması konusunda görüş birliği mevcuttur:

1-Kozmetik (görünüm) amaçlı cerrahi uygulanmamalıdır.

2-Enfeksiyon (iltihap) mevcut ise cerrahi uygulanmamalıdır.

3-Daha önceki travma veya cerrahi girişim nedeni ile kolda dolaşım netameli ise cerrahi uygulanmamalıdır.

4-Çocuk hastalarda sonuçlar biraz daha kötüdür.

5-Hastanın ruhen, uzun soluklu bir rehabilitasyon süreci ve olası başarısızlık durumuna hazırlıklı olması gerekir.

Dirsek eklemi hareket kısıtlılığı inatçı bir hastalıktır ve uzun sürecek bir mücadeleyi gerektirir.

6-Ulnar sinirdeki kayıp ağır düzeyde ise cerrahi ertelenebilir.

CERRAHİ TEDAVİ

Birinci gurup hastada (ekstrensek) eklem çevresindeki yapışıklığa ve hareket kısıtlılığına neden olan yapıların (eklem zarı, eklem kapsülü, fibrotik dokular) cerrahi yöntemle alınması gerekir. Bu cerrahi açık, artroskopi ile veya ikisi kombine edilerek yapılabilir (operasyon odasındaki videolara bakınız).

Temel olarak artroskopik yöntem hasta ve cerrahın tercihi olsa da bazı koşullarda açık cerrahi yöntemin uygulanması, iyi sonuç alınabilmesi için daha uygun olabilmektedir. Cerrahınız bunun nedenlerini size açıklayacaktır.

Artroskopik cerrahi gevşetme ile kazanılan hareket sınırı ortalama 40 derecedir. Bu yöntemde lens ve optik kamera kullanıldığından eklem içi daha iyi gözlenebilmekte, eklem kapsülü kesilmediği için ağrı daha az olmakta ve rehabilitasyon dönemi daha kolay geçmektedir (resim 11). Kazanılan hareket miktarı daha az olduğundan her hastada uygulanmaması ve potansiyel olarak sinir yaralanması riski olması (radial ve median sinir) dezavantajlarını oluşturmaktadır. İkinci ve üçüncü gurup hastada (intrensek) eklem içinde düzeltilmesi gereken anatomik bozukluklar olduğu için uygulanma şansı çok kısıtlıdır (resim 12). Ulnar sinir daha önceki kırık tamiri cerrahisinde öne alınmış ise artroskopik yöntemlerin uygulanmaması gerekir.

11n
12n

Açık cerrahi tedavi yönteminde eklem çevresinde 360 derece dönülerek, yapışıklık ve hareket kısıtlılığına neden olan tüm yapılar çıkarılır. Bu işlem yapılır iken eklemi bir arada tutan bağların sağlam bırakılması şarttır. Hareketi sağlamak için bağların da kesilmesi gerekiyorsa işlem tamamlandığında bağların rekonstrüksiyonu şarttır (resim 13). Aksi takdirde instabil (gevşek, oynak) bir eklem elde edilmiş olur.

13n

Açık cerrahi tedavi yönteminde dirsek ekleminin dış yanından (resim 14, resim 15 ve resim 16), iç yanından veya her iki yandan ekleme ulaşılmaya çalışılır. Cerrahın kendini daha rahat hissettiği ve patolojiye daha kolay müdahale edebileceğini düşündüğü yaklaşım, hasta için en iyi yaklaşımdır (resim 17, resim 18 ve resim 19). Kaynakçada ortalama hareket kazanımı 40-70 derece arasıdır (resim 20). Zaman içerisinde cerrahi sırasında kanılan hareket sınırından bir miktar kayıp olabilir. Ameliyatta elde edilen hareket, fizik tedavi ve rehabilitasyonla arttırılamaz. Ameliyatta elde edilen hareket sınırından mutlaka kayıp meydan gelir. Rehabilitasyon ile amaçlanan kaybı en azda tutmaktır.

14n
15n
16n
17n
18n
19n
20n

OLASI SIKINTILAR

Dirsek setliğinin cerrahi tedavisi zor ve komplikasyonlara açık bir süreçtir. Olası komplikasyonları özetler isek:

•Sinir-damar yaralanmaları.
•Kırık oluşumu.
•Enfeksiyon.
•Hematom.
•Kompartman sendromu.
•İnstabilite: Sert dirsekten daha kötüdür.
•Sertliğin tekrarı ve kalıcı ağrı.
•Ulnar sinir fonksiyonunun ilerleyici olarak kötüleşmesi.