Tanı ve Tedavi

662
EL, EL BİLEĞİ VE KOLLARDAKİ KİTLELERDE TANI ve TEDAVİ MANTIK ÇİZELGESİ
1-Tümörün tespiti: Hasta veya yakınlarının kitleyi ilk olarak tespit ettikleri zaman not edilir. 
2-Hikâye: İleri teknoloji içeren tetkikler ile elde edilemeyen çoğu bilgi detaylı bir hikâye sayesinde elde edilebilir. Kas iskelet sistemi tümörlerinde hastanın yaşı ayırıcı tanıda oldukça önemlidir. Çoğu tümör tipi belirli yaş aralıklarında gözlenir. Kitle ve belirtilerin süresi de önemlidir. Genelleme yapmak yanlış olsa da kitlenin çok hızlı şekilde büyümesi olumsuzluk belirtisidir. Kilo kaybı, gece terlemeleri ve vücut direncinin düştüğünü gösteren bulgular gene olumsuzluk belirtileri olarak kabul edilirler. Gece ağrısı dikkatle sorgulanmalıdır. Ağrının hareket ve eklemin kullanımı ile ilişkili olmadığını gösterir. Bu durumda eklem kıkırdağının aşınması ile ilgili akla gelen bazı ön tanılar ekarte edilmiş olur. Gece (istirahat) ağrısı özellikle kötü huylu tümörleri işaret etmez, bazı romatizmal ve sistemik hastalıklar ve enfeksiyon da benzer bulgular gösterebilir.
3-Fizik muayene: Kitlenin yeri, boyutu, hareket edip etmediği, üzerinde renk değişikliği olup olmadığı, ağrıyıp ağrımadığı muayene esnasında kayıt altına alınır. El tümörlerinde kitlenin yeri tanı açısından önemlidir. Örneğin el bilek sırtında gözlenen ve muayene ile sıvı içerikli (kistik) olduğu anlaşılan bir kitle büyük olasılıkla ganglion kistidir. Kitlenin derinliği de tanı açısından önemlidir. Genelleme yapmak doğru olmasa da nispeten yüzeysel gözlenen kitlelerin iyi huylu olma olasılığının daha fazla olduğunu söyleyebiliriz. Kitlenin ağrılı olması bizi belli bir tarafa yönlendirmez. Kitle iyi huylu olup çevresinden geçen sinir dokularına bası yaparak da ağrı oluşturabilir. 
4-Radyolojik tanı yöntemleri: Aşağıdaki tetkik yöntemlerinin hepsinin her hastada elde edilmesine gerek yoktur. Tüm muayene bulguları tamamlandıktan sonra olası tanılar alt alta sıralanır. Tanıyı koymak, olası bazı olumsuz tanıları atlamamak ve kitle hakkında daha detaylı bilgi edinebilmek amacı ile gerekli olan tetkik yöntemleri istenir.
Kitlenin bulunduğu bölgenin basit radyografisinin (iki yönlü olarak) çekilmesinde fayda vardır. 

Geniş bir perspektiften bakarsak el ve kollarımızdaki kitleleri iki ana kategoriye ayırabiliriz. Kemikten köken alan kitleler ve yumuşak dokudan köken alan kitleler. Bir kitle kemikten köken alıyorsa, kemik içerinde oluşturduğu tahribat ve ilerleme hakkında gerekli bilgi en iyi BT inceleme ile elde edilir. Aynı kitle kemikten yumuşak doku içerisine uzanım gösteriyorsa MR inceleme yapılması gerekir (resim 6). Genel bilgi olarak bir kitlenin yumuşak doku içerisinde yaptığı ilerleme (tahribat?) ve yumuşak doku kısmının muhteviyatı hakkında en iyi bilgi MR inceleme ile elde edilir.

radyolojik-tetkikler

Sintigrafi denilen tetkik basit anlamda bir bölgede kan akımının artıp artmadığını gösterir (resim 8). Sintigrafinin negatif olarak değerlendirilmesi (kan akımının normal olması) genel anlamda iyi bir bulgudur. Buna karşın sintigrafinin pozitif olarak değerlendirilmesinin (kan akımının artmış olması) onlarca sebebi olabilir. Temelde bir tümör dokusunun kanlanmasında artış olması tümörün kan yolu ile beslenme ihtiyacının arttığını, yani büyüdüğünü (aktif olduğunu) gösterse de sintigrafi ile elde edilen bulgular hemen hiçbir zaman tek başına bir anlam ifade etmez. Örnek vermek gerekir ise tümörün komşu olduğu eklemde mevcut olan kireçlenme (artroz) hastalığı da kanlanma artışı bulguları gösterebilir. Sintigrafi ile elde edilen en önemli bilgi şikâyetin mevcut olduğu kemik dışında hastanın vücudunda bulgu vermeyen başka bir odak olup olmadığının tespitidir. Böyle bir odak mevcut ise bu bölgenin BT ve/veya MR inceleme ile ayrıntılı incelemesi yapılabilir.

Son yapılan çalışmalar akciğer grafisi elde etmenin sağladığı faydaları sorgular nitelikte bilgiler sunmaktadır. Bunun yerine akciğer tomografisi incelemesinin yapılması gerektiğini belirten çalışmalar mevcuttur. Burada tomografi ile maruz kalınacak radyasyon oranının biraz daha fazla olduğunu unutmamak gerekir. Kas iskelet sisteminden köken alan kötü huylu (sarkoma) tümörler; vücudun geri kalanından köken alan diğer tüm tümörlerden (karsinom=kanser) farklı olarak lenf yolu yerine kan yolu ile yayılım (sıçrama) gösterirler. Bu çok genellenmiş bilgiden yola çıkarak; eğer bir sıçrama mevcut ise bunun ilk olarak akciğer dokusunda gözleneceği varsayılır. Evreleme sırasında akciğer tomografisinin ve sintigrafinin ‘temiz’ olarak değerlendirildiği bir hastada uzak sıçrama olmadığı kabul edilir.

5-Laboratuar çalışmaları: Hastanın genel durumu hakkında önemli bilgiler elde edilebilir. Eritrosit sedimantasyon hızı (ESR), hassas fakat özgün olamayan bir tarama testidir. Yani ESR’nın normal sınırlarda olması hasta açısından önemlidir. Yüksek değerler elde edilmesi, vücutta yolunda gitmeyen bir durum olduğunu işaret eder fakat bunun ne anlama geldiğini tespit etmek için daha başka tetkikler yapılması gerekir. Yüksek ESR sonucunun ayırıcı tanısında enfeksiyondan romatizmal hastalıklara kadar uzanan onlarca tanı mevcuttur. Ayrıca ESR yüksekliği tespit edilen birçok hastada da belirgin bir neden saptanamamıştır. CRP (C Reaktif Protein) testi gene enfeksiyon kökenli patolojileri işaret eden ve özgün olmayan bir laboratuar testidir. Tam kan sayımı hastanın genel sağlık durumunu göstermesi açısından önemlidir.

6-Ayırıcı tanı: Tetkikler sona erdikten sonra elde edilen bulgular ışığında bir kanı elde edilir. Buna ön tanı adı verilir.

7-Doku biyopsisi: Ön tanının doğrulanması amacı ile dokudan bir parça alınarak mikroskop altında incelenmesi gerekir. Buna biyopsi adı verilir. Biyopsi hakkındaki genel bilgiler yukarıda verilmiştir.

8-Evreleme: Biyopsinin yapılması ile doku tanısı konmuş, daha önce yapılan tetkiklerden elde edilen bilgilerin de eklenmesi ile hastalığın evresinin tespiti de yapılmış olur.
9-Tedavi: Tedavide üç ana klasik yöntem; cerrahi tedavi, kemoterapi ve radyoterapidir. Tedavinin planlanması doku tanısı ve hastalığın evresine göre yapılır. Bir kitap konusu olan bu aşamayı burada özetlemek zordur. Gene de hastaların bilmesi gereken ana nokta şudur: Bir hastada kemoterapi, radyoterapi veya cerrahi tedavinin her hangi birinin uygulanması veya uygulanmaması hastalığın kötü evrede olduğunu gösteren bir bilgi değildir. Çok erken evrede radyoterapi ve/veya kemoterapi uygulanan tümörler mevcuttur. Bazı tümörlerde ise ana tedavi yöntemi cerrahidir. Daha öncede belirtildiği gibi bunlara evreleme ve doku biyopsisi sonrası karar verilmektedir.

TANI ve TEDAVİ MANTIK ÇİZELGESİ: ÖZET

Tümörün tespiti

Hikâye

Fizik muayene:

Tanı yöntemleri:

  • Basit direkt radyografi: Her zaman yapılmalıdır.
  • MR (manyetik rezonans) İnceleme.
  • BT (bilgisayarlı tomografi).
  • Sintigrafi.
  • Akciğer grafisi
  • Akciğer ve/veya batın tomografisi.
  • PET (positron emission tomography)

Laboratuar çalışmaları

  • Tam kan sayımı
  • ESR (eritrosit sedimantasyon hızı)
  • Alkalen fosfataz
  • Serum kalsiyum seviyesi
  • PSA (prostat enzimi, erkekler için)
  • Serum immünelektroforez
  • Tüm idrar tahlili

Ayırıcı tanı

Doku biyopsisi

Evreleme

Tedavi

  • Cerrahi tedavi
  • Kemoterapi
  • Radyoterapi 

Yukarıda belirtilen mantık çizelgesindeki tüm tanı yönteminin her hastada uygulanması gerekmemektedir. Ortopedik cerrahınız kitlenin ve hastanın özelliklerini göz önünde bulundurarak seçimlerini yapar. Aksi durumda hasta gereksiz birçok manevi ve maddi yükle yüzleşir. Örnek vermek gerekirse yumuşak doku kökenli bazı tümörlerde bilgisayarlı tomografi istenmesi tanı ve tedavi açısından ek bilgi sağlamayacağı gibi gereksiz yere radyasyona maruz kalınmasına neden olabilir.

Aşağıda el ve kollarda nispeten daha sık gözlenen tümörlerin kitaptan alınmış bir listesi mevcuttur. Listeden anlaşılacağı gibi isimler kafa karıştırıcı ve korkutucu olsa da çoğunluğu iyi huylu (benign) karakterlidir. Daha önce de belirtildiği gibi burada verilenler genel bilgilerdir. Hiçbir sanal bilgi bir hekim ile karşılıklı temasa geçerek elde edilen bilginin yerini tutamaz

PAYLAŞ
Önceki İçerikEl Tümörleri
Sonraki İçerikEvreleme