Dirsek Problemlerinde PRP Uygulamaları

386

EL, EL BİLEĞİ ve DİRSEK (ÜST EKSTREMİTE) PROBLEMLERİNDE
PRP (PLATELET RICH PLASMA) UYGULAMALARI

Tendon problemlerinin (tendinit)tedavisinde iğne ile çeşitli maddelerin yoğun ağrı hissedilen bölgeye yapılması uzun yıllardır var olan bir uygulamadır. Enjeksiyon yöntemi dediğimiz bu tedavi şekli ile uygulanmakta olan maddeleri özetlersek:
1-Kortizon (kortikosteroidler)
2-Botoks (botulinum toksini)
3-Kişinin kendi kanı
4-PRP (trombositten zenginleştirilmiş plazma)
Yukarıda belirtilen her enjeksiyon maddesinin ‘hastaya iyi geldiği’ni’ belirten ve ampirik dediğimiz yöntemlere dayanan yayınlar mevcuttur. Buna karşın şu ana kadar kesin olarak ispatlanmış bir etki mekanizması saptanamamıştır.
PRP uzun yıllardır ortopedi hekimleri tarafından kas-iskelet sisteminin- özellikle kronik ağrı ile seyreden -hastalıklarında tedavi amacı ile kullanılmaktadır. İki ana sorun; etki mekanizmasının tam olarak ortaya konamaması ve ağrıyı ortadan kaldıran bu etkinin kalıcı olup olmadığının belli olmamasıdır.
TEMEL BİLGİLER
Trombosit kanda bulunan üç hücre tipinden birisidir. Temel görevi, yaralanma meydana geldiğinde kan akımının durmasını sağlamak için bir tıkaç (pıhtı) oluşturmaktır. Bunu sağlayabilmek amacı ile hücre içinde yoğun olarak onarıcı proteinler olarak adlandırabileceğimiz büyüme faktörleri (growth factors) ve sitokinler içerir. Hastanın kendi kanı alınıp mekanik uygulamalara tabii tutularak trombosit (platelet) yoğunluğunun arttırılması ile elde edilen preparat, PRP olarak adlandırılmaktadır. Fizyolojik sınırların çok üzerinde olan bu konsantrasyon ile bölgeye yoğun oranda büyüme faktörü ve sitokin adı verilen proteinler uygulanmış olur. Bu proteinlerin onarıcı hücreleri yaralanmış bölgede çağırma (alarm görevi) olduğu zaten bilinmektedir. Bu uygulama ile tendon patolojisi nedeni ile ağrı oluşan bölgede önce onarımın sağlanacağı, buna bağlı olarak da ağrının azalacağı veya ortadan kalkacağı varsayılmaktadır. ANLATILAN MEKANİZMANIN TENDON YARALANMASI ÜZERİNDEKİ ETKİSİ DENEYSEL ÇALIŞMALARDA (İN VİTRO) ISPATLANMIŞTIR. Buna karşın HASTA KİŞİLERDE (İN VİVO) uygulama sonrası hangi büyüme faktörlerinin ne oranda salındığı, bunların kesin etki mekanizması ve süresi ile normal dokuların bu uygulamaya cevabı tam olarak bilinememektedir.
Son 10 yılda en azından ağrının ortadan kaldırılması amaçlanarak PRP tedavisi uygulanan ve yayımlanan hastalıkları kabaca özetlersek:
  • Diz ekleminde kireçlenme (osteoartroz)
  • Kemik kaynamasının hızlandırılması ve güçlendirilmesi
  • Omuz rotatuar manşet tamirinin güçlendirilmesi
  • Diz ön çapraz bağ tamirinin güçlendirilmesi
  • Diz önü ağrısı (patellar tendinit)
  • Topuk dikeni (plantar fasiyit)
  • Aşil tendiniti
  • Tenisçi dirseği (lateral epikondilit).
Çalışmaların büyük çoğunluğu gözlemsel nitelikte ve sübjektiftir. Yani bir iyilik hali gözlendiği belirtilmekte ama bunun etki mekanizması ortaya konamamakta ve bu iyilik halinin ne kadar süreceği bilinememektedir. Buna karşın iyi tasarlanmış ‘outcome studies’ adı verilen objektif çalışmalar tenisçi dirseği hastalığında PRP kullanımını ÖNERMEKTEDİR.
PRP’nin HAZIRLANMASI ve SINIFLAMA
Şu an A.B.D’nde 16 ayrı türde PRP hazırlama sistemi satılmaktadır. Temelde hastanın toplardamar sisteminden bir miktar kan alınarak önce alyuvarlar (eritrosit) santrifüj ile ayrılmaktadır. Elde edilen sıvı kısım (plazma) tekrar işleme alınarak trombositten zengin plazma (PRP), trombositten fakir plazmadan ayrıştırılmaktadır. Satışta olan sistemlerin farklılıklarına bağlı olarak trombosit yoğunluğu oranı normal kandan 1.6 ila 12 kez fazla olabilmektedir. Ayrıca her sistemde elde edilen PRP içinde akyuvar (lökosit) miktarı da değişkenlik göstermektedir. Bir diğer değişkenlik gösteren faktör hazırlanmış olan PRP’nin içine aktivatör adı verilen çeşitli kimyasal maddelerin katılıp katılmadığıdır. Genel kanı, aktivatör katılmamasının daha iyi olacağı yönündedir. Aktivatör adı verilen kimyasal maddeler özetle kalsiyum ve trombindir. Bunların bazen uygulama esnasında erkenden (enjektör içinde) pıhtı oluşturduğu gözlenmiştir. Aktivatör konulmayan PRP’nin, tendonda mevcut olan kollajen adı verilen protein ile temasa geçer geçmez büyüme faktörlerini salınıma geçirdiği belirtilmiştir.
Özetle hastalarda uygulanan PRP solüsyonları tek tip değildir. Bu nedenle yapılan yayınları toplu olarak analiz etmek (meta analysis) mümkün olmamaktadır. Her PRP preparatının diğerlerinden farklılaşmasını sağlayan 3 önemli faktör mevcuttur:
1-Trombosit konsantrasyonu/ elde edilen toplam miktar (volüm)
2-Lökosit miktarı
3-Aktivatör kullanılıp kullanılmadığı.
GÜVENLİK KONUSU
PRP; kişinin kendi dokusu (kan) kullanıldığı için A.B.D’nde güvenlik endişesi ‘minimum’ olarak sınıflandırılmış bir uygulamadır. Bölgesel reaksiyon çok nadir olarak sunulmuştur. İğne sonrası ağrı ve bir miktar şişlik normal olarak beklenmesi gereken bir durumdur.
Bir laboratuar çalışmasında PRP’nin, S. Aureus ve E. Coli gibi bakterilere karşı antimikrobik özelliği olduğu tespit edilmiştir. Dolayısı ile enfeksiyon (iltihap) riski yok denecek kadar azdır.
Özetle her türlü olumlu geri bildirime karşın; kontrollü, rastgele, ileriye yönelik standardize edilmiş çalışmaların sonuçlarının farklı olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır. Bir diğer önemli konu maddi sonuçtur. Bir çok sağlık sigortası kuruluşu halen PRP tedavisini araştırma aşamasında kabul etmektedir. Yani tedavinin maddi yükü hastanın omuzlarındadır.
Bu yazı, Amerikan El Cerrahisi Dergisinin Mart 2012 sayısında yer alan konu ile ilgili derlemenin nerede ise bire bir çevirisidir.
Platelet-rich plasma. Saucedo JM, Yaffe MA, Berschback JC, Hsu WK, Kalainov DM.
J Hand Surg Am. 2012 Mar;37(3):587-9; . No abstract available.