Diz Problemlerinde PRP Uygulamaları

5000
DİZ EKLEMİ PROBLEMLERİNDE PRP (PLATELET RICH PLASMA) UYGULAMALARI

TEMEL BİLGİLER

Trombosit kanda bulunan üç hücre tipinden birisidir. Temel görevi, yaralanma meydana geldiğinde kan akımının durmasını sağlamak için bir tıkaç (pıhtı) oluşturmaktır. Bunu sağlayabilmek amacı ile trombosit hücresi içinde yoğun olarak onarıcı proteinler olarak adlandırabileceğimiz büyüme faktörleri (growth factors)  ve sitokinler içerir. Hastanın kendi kanı alınıp mekanik uygulamalara tabii tutularak trombosit (platelet) yoğunluğunun arttırılması ile elde edilen preparat, PRP olarak adlandırılmaktadır. Fizyolojik sınırların çok üzerinde olan bu konsantrasyon ile bölgeye yoğun oranda büyüme faktörü ve sitokin adı verilen proteinler uygulanmış olur.  Bu proteinlerin onarıcı hücreleri yaralanmış bölgede çağırma (alarm görevi) olduğu zaten bilinmektedir. Bu uygulama ile doku patolojisi nedeni ile ağrı oluşan bölgede önce onarımın sağlanacağı, buna bağlı olarak da ağrının azalacağı veya ortadan kalkacağı varsayılmaktadır.

ANLATILAN MEKANİZMANIN TENDON (KİRİŞ) YARALANMASI ÜZERİNDEKİ ETKİSİ DENEYSEL ÇALIŞMALARDA (İN VİTRO) ISPATLANMIŞTIR.  Buna karşın HASTA KİŞİLERDE (İN VİVO) uygulama sonrası hangi büyüme faktörlerinin ne oranda salındığı, bunların kesin etki mekanizması ve süresi ile normal dokuların bu uygulamaya cevabı tam olarak bilinememektedir.
Son 10 yılda en azından ağrının ortadan kaldırılması amaçlanarak PRP tedavisi uygulanan ve yayımlanan diz eklemi problemlerini kabaca özetlersek:
DİZ EKLEMİ PROBLEMLERİNDE OLASI PRP UYGULAMA ALANLARI
1)Tendon (kiriş) yaralanmaları:
a)Diz önü ağrısı (patellar tendinit) (PRP yayın 3,5, 23)
b)Tendon onarımının uyarılması (PRP yayın 2)
2)Bağ yaralanmaları:
a)Diz eklemi iç yan bağ yaralanmaları (PRP yayın12 ve 13)
3)Kıkırdak sorunları (aşınma-kireçlenme)
a)Geniş alanlı kıkırdak aşınmalarının-kayıplarının onarımı (PRP yayın 4)
b)Diz ekleminde kireçlenme –aşınması (osteoartrit) (PRP yayın7)
c)Menisküs yaralanmalarının tamirinde (PRP yayın 20)
d)Diz ön çapraz bağ tamirinin güçlendirilmesi
4)Kemik sorunları
a)Kırık iyileşme sorunları (kaynamama) (PRP yayın 6 ve 18)
b)Sporcularda iyileşmeyen stres kırıklarının tedavisinde (PRP yayın 17)
Çalışmaların büyük çoğunluğu gözlemsel nitelikte ve sübjektiftir. Yani bir iyilik hali gözlendiği belirtilmekte ama bunun etki mekanizması ortaya konamamakta ve bu iyilik halinin ne kadar süreceği bilinememektedir.
OTOLOG PRP NEDİR?
“Otolog” kişinin kendi vücudu anlamına gelmektedir. Yani kaynak olarak başka birisinin veya hayvanın dokusu değil, kişinin kendi dokusu kullanılmaktadır. Bu yöntemle, yaralı veya hasta bir dokuya kişinin kendi plazması yani büyüme faktörleri, konsantre olarak uygulanmış olur. PRP’ de yani trombositten zengin plazmada, normal plazmaya göre daha fazla büyüme faktörü salınır ve böylece normal yara iyileşmesine göre daha fazla sayıda kök hücre buraya gelir.
PRP’nin HAZIRLANMASI ve SINIFLAMA
Şu an A.B.D’nde 16 ayrı türde PRP hazırlama sistemi satılmaktadır. Temelde hastanın toplardamar sisteminden bir miktar kan alınarak önce alyuvarlar (eritrosit) santrifüj ile ayrılmaktadır. Elde edilen sıvı kısım (plazma) tekrar işleme alınarak trombositten zengin plazma (PRP), trombositten fakir plazmadan ayrıştırılmaktadır. Satışta olan sistemlerin farklılıklarına bağlı olarak trombosit yoğunluğu oranı normal kandan 1.6 ila 14 kez fazla olabilmektedir. Ayrıca her sistemde elde edilen PRP içinde akyuvar (lökosit) miktarı da değişkenlik göstermektedir. Bir diğer değişkenlik gösteren faktör hazırlanmış olan PRP’nin içine aktivatör adı verilen çeşitli kimyasal maddelerin katılıp katılmadığıdır. Genel kanı, aktivatör katılmamasının daha iyi olacağı yönündedir. Aktivatör adı verilen kimyasal maddeler özetle kalsiyum ve trombindir. Bunların bazen uygulama esnasında erkenden (enjektör içinde) pıhtı oluşturduğu gözlenmiştir. Aktivatör konulmayan PRP’nin, tendonda mevcut olan kollajen adı verilen protein ile temasa geçer geçmez büyüme faktörlerini salınıma geçirdiği belirtilmiştir.
Özetle hastalarda uygulanan PRP solüsyonları tek tip değildir. Bu nedenle yapılan yayınları toplu olarak analiz etmek (meta analysis) mümkün olmamaktadır. Her PRP preparatının diğerlerinden farklılaşmasını sağlayan 3 önemli faktör mevcuttur:
1-Trombosit konsantrasyonu/ elde edilen toplam miktar (yoğunluk)
2-Lökosit miktarı
3-Aktivatör kullanılıp kullanılmadığı.
PRP NASIL ETKİ EDER?
PRP uzun yıllardır ortopedi hekimleri tarafından kas-iskelet sisteminin- özellikle kronik ağrı ile seyreden -hastalıklarında ağrının giderilmesi amacı ile kullanılmaktadır. İki ana sorun; etki mekanizmasının tam olarak ortaya konamaması ve ağrıyı ortadan kaldıran bu etkinin kalıcı olup olmadığının belli olmamasıdır.

Kronik diz önünde ağrı, patellar tendinit (Jumpers knee): Tendon (kiriş) yaralanmaları sonrası vücuttaki onarım 3 dönemden oluşur. Yangı dönemi (enflammasyon), biçimlenme (formation)dönemi ve yeniden yapılanma (remodelling) dönemi. Süreç yaralanma sonrası bölgede kan birikmesi ile başlar. Bu birikime hematom adı verilir. Daha sonra hematom içindeki trombositler aktif hale geçer ve bünyelerindeki büyüme faktörlerini dışarıya salarlar.  Bölgeye hücre akımı başlar ve granülom adı verdiğimiz taslak iyileşme dokusu oluşur. Bu doku kollajen adı verilen ve vücudun temel yapı taşı olan proteini üretmeye başlar.  Daha sonra şekillenme ve oluşan skar (yara iyileşme) dokusunun kalitesinin arttırılması çalışması (remodelling) başlar. Büyüme faktörlerinin erken uyarıcı ve iyileşmeyi hızlandırıcı etkilerinin olduğu ARTIK bilinmekle birlikte uzun dönemdeki faydaları olup olmadığı araştırılması gereken konulardandır.

PRP uygulanmasının patellar tendon (dizin önündeki kiriş) iyileşmesinde iyileşme hızını arttırdığı hayvan deneyleri ile gösterilmiştir (PRP yayın 3).  Ayrıca karşılaştırmalı guruplarla yapılan prospektif klinik çalışmalarda PRP tedavisi uygulanan grup daha iyi ve daha kısa sürede iyileşme belirtileri göstermiş, spor aktivitelerinde yüksek seviyede gelişme göstermiştir (PRP yayın 5).

Kıkırdak sorunlarında etki: PRP uygulanmasının geniş kıkırdak kayıplarının iyileşme hızını arttırdığı ve oluşan iyileşme dokusunun kalitesinin arttığı hayvan deneyleri ile gösterilmiştir (PRP yayın 4).
Diz eklemi kireçlenmesi –aşınması (osteoartrit):  Diz eklemi kireçlenmesi hastalığına sahip kişilerde eklem içine yapılan 3 PRP uygulamasının diz ekleminde ağrıyı önemli ölçüde giderdiği ve hareket sınırını arttırdığı gözlenmiştir. Yalnız, uygulamanın yapıldığı hasta sayısı az ve takip süresi kısadır (12 ay) (PRP yayın7). 120 hastayı içeren bir başka çalışmada, PRP uygulamasının sonuçlarının eklem içi Hyaluronik asit uygulamasından istatistiksel olarak anlamlı oranda daha iyi olduğu gözlenmiştir (PRP yayın 8).
KAS İSKELET SİSTEMİ HASTALIKLARINDA PRP UYGULAMALARININ ETKİLİ OLMADIĞI ALANLAR
Eklem kireçlenme –aşınması (osteoartrit) ile ilgili PRP uygulamaları evre 1-3 arası hastalarda yapılmıştır. Özetle belirtmek gerekirse PRP tedavisi, osteoartritin (kireçlenmenin) cerrahi tedavisine alternatif olarak görülmemelidir. Bir ortopedi uzmanı tarafından cerrahi tedavi (total protez vb) endikasyonu konmuş hastada PRP tedavisinin alternatif olabileceği veya cerrahiye gereksinimi ortadan kaldıracağı düşünülmemelidir. Bu konuda yeni çalışmaların beklenmesi gerekir.
OLASI SORUNLAR
En önemli olası sorun tedaviye istenen yanıtın alınamamasıdır. Ayrıca uygulamanın enjeksiyon ile yapılması azda olsa ağrılı bir süreç içermektedir. Bir diğer önemli konu maddi sonuçtur. Birçok sağlık sigortası kuruluşu halen PRP tedavisini araştırma aşamasında kabul etmektedir. Yani tedavinin maddi yükü hastanın omuzlarındadır. Tüm bu sıkıntılardan sonra istenen sonucu elde edememek hem hasta hem de hekim açısından hayal kırıklığı yaratabilir.
GÜVENLİK KONUSU
PRP; kişinin kendi dokusu (kan) kullanıldığı için A.B.D’nde güvenlik endişesi ‘minimum’ olarak sınıflandırılmış bir uygulamadır. Bölgesel reaksiyon çok nadir olarak sunulmuştur. İğne sonrası ağrı ve bir miktar şişlik normal olarak beklenmesi gereken bir durumdur.
Bir laboratuar çalışmasında PRP’nin, S. Aureus ve E. Coli gibi bakterilere karşı antimikrobik özelliği olduğu tespit edilmiştir. Dolayısı ile enfeksiyon (iltihap) riski yok denecek kadar azdır.
PRP’nin ortopedik problemlerde kullanımı ile ilgili özellikle son 5 yılda çok sayıda bilimsel çalışma yayınlanmıştır. Çalışmaların büyük çoğunluğunda sonuçların çok iyi olduğu belirtilse de bir takım eksikleri mevcuttur. 2009 yılında British Medical Bulletin dergisinde çıkan bir derleme, bu konudaki yayınların eksiklilerini tespit etmiştir. Bunlardan en önemlisi hazırlanan enjeksiyon preparatındaki büyüme faktörlerinin miktarı ve türleri konusunda standardizasyon eksikliğidir (PRP yayın 1, 9, 14).
Özetle her türlü olumlu geri bildirime karşın; kontrollü, rastgele, ileriye yönelik standardize edilmiş çalışmaların sonuçlarının farklı olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır.