Septik Artrit

1001

SEPTİK ARTRİT

TANIM
Eklemlerde mikroorganizma (bakteri, virüs v.b) bulunmaz, ortam sterildir. Septik artrit, bir şekilde bakteri dediğimiz mikroorganizmanın ekleme ulaşması ve hastalık oluşturmasına verilen isimdir.
SEBEBİ NEDİR
Hastalık bakterinin ekleme ulaşması ile başlar. İnfeksiyon etkenleri eklemlere başlıca kan yolu ile ulaşır. Yani vücudun başka bir bölgesinden kana karışan bakteri dolaşım yolu ile ekleme ulaşır. Bakterinin kana karışmasına bakteriyemi, kan yolu ile ekleme ulaşmasına ise hematojen yayılım adı verilir. Septik artrit hematojen yol dışında daha seyrek olarak, direkt olarak eklem yapılan bir müdahale sonrası oluşabilir. Tedavi amacı ile eklem içine yapılan iğne (enjeksiyon), ekleme yönelik cerrahi bir girişim (örneğin artroskopi) enfeksiyon ile sonuçlanabilir. Bu yol ile bakterinin ekleme ulaşmasına direkt inokülasyon adı verilir. Bir diğer nadir yayılım şekli, komşu kemikten bakterinin ekleme ulaşmasıdır. Buna komşuluk yolu ile yayılım adı verilir.
Hematojen septik artrit çoğunlukla çocukluk çağında gözlenir (resim 1). Direkt inokülasyon(tıbbi girişim sonrası) yolu ile oluşan septik artrit doğası gereği erişkinlerde gözlenmektedir.
1p
Bakteri kan dolaşımına niye karışır? Bu durum vücudumuzda her an gözlenen bir olgudur. Örneğin dişlerimizi fırçaladıktan sonra bir miktar bakteri kana karışabilir. Burada önemli olan vücudun direnç mekanizmalarıdır. Kana karışan bakteri akyuvarlar ve antikorlar tarafından bertaraf edilir. Vücudun direnç ve bağışıklık mekanizmalarının henüz tam oluşmadığı bebek ve çocuklarda bakteri bu savunma mekanizmalarından sıyrılarak ekleme ulaşabilir. Erişkinlerde ise genellikle mevcut bağışıklık sisteminin baskılanmış olması söz konusudur. Kortikosteroid tedavisi, romatoid artrit, lupus ve diyabet gibi koşullar bağışıklığın baskılanmasına yol açabilmektedir (resim 2).
2p
Bakteri ekleme ulaştıktan sonra çoğalmaya başlar. Bu nedenle temel yapı taşları olan aminoasitlere gereksinim duyar. Bunları elde edebilmek için proteinleri sindiren ve parçalayan (proteolitik) enzimler salgılar. Eklemi oluşturan kıkırdağın temel yapı taşı bir çeşit protein olan kollajendir. Eklem ve dolayısı ile kollajen bu enzimlerden etkilenir ve kıkırdak hasarı oluşmaya başlar. Kıkırdak kendisini yenileyebilen (tamir edebilen) bir doku değildir. Bu nedenle hasar oluşumunu en az düzeyde tutabilmek amacı ile septik artritin erken tanı ve tedavisi hayati önem taşımaktadır.
TANI NASIL KONUR
Diğer eklem problemlerinden ayırıcı olması açısından çocuklarda septik artrit çoğunlukla tek bir eklemde gözlenir. Vakaların %10-20’sinde ise çoğul eklem tutulumu söz konusudur (birden fazla). Çoğul eklem tutulumu genellikle simetrik değildir ve ortalama dört eklemi tutar. Kortikosteroid tedavisi, romatoid artrit, lupus ve diyabet çoklu eklem tutulumu için başlıca risk faktörleridir.
Eklemde ağrı ana bulgudur. Ağrı hareket ile arttığından, her hastada farklı oranda olmak üzere hareket kısıtlılığı mevcuttur. Eklem yüzeysel ise (örneğin diz eklemi) şişlik ve ısı artışı gözlenebilir. Kızarıklık ve renk değişikliği her hastada gözlenmeyebilir. Bunların dışında hastada ateş, halsizlik, iştahsızlık, bulantı gibi genel bulgular gözlenebilir. Erişkinlerde en sık tutulan eklem diz ve kalça eklemleridir, fakat teorik olarak her eklemde septik artrit gözlenebilir.
Septik artrit şüphesinde hastadan bir miktar kan alınarak bazı tetkikler yapılır. Kanda akyuvar (lökosit) sayısının artışı, CRP (c reaktif protein) ve ESR (eritrosit sedimantasyon hızı) yüksekliği hemen tüm vakalarda mevcuttur. Bu laboratuar bulguları spesifik değildir. Yani septik artrit dışında da birçok hastalıkta gözlenebilir. Fakat septik artrit şüphesi olan hastalarda bu testlerin yüksek sonuçlanması tanının konulmasında büyük önem taşır. Septik artrit şüphesi olan tüm hastalarda eklemden enjektör ile bir miktar eklem sıvısı alınır. Buna artrosentez adı verilir. Sıvı özel bir boya ile boyanarak mikroskop altında bakteri varlığı araştırılır. Buna gram boya adı verilir. Aynı sıvının bir kısmı özel bir besi yerine ekilir ve bakterinin üremesi beklenir. Buna eklem kültürü adı verilir. Gram boya hemen sonuçlanan bir tetkiktir. Sonucun pozitif olmasının tanıya katkısı büyüktür, negatif olması ise septik artrit tanısını ne yazık ki ekarte etmez. Eklem kültür sonucu 24-48 saat içinde sonuç verir. Kesin tanı kültür sonucuna göre konur.
Radyolojik görüntüleme yöntemleri ayırıcı tanıda yardımcıdır. Direkt grafi (film) her zaman istenmelidir. Erken dönemde (ilk 7-10 gün) genellikle bir bulgu gözlenmemektedir. Direkt grafi istenmesinde amaç komşu kemiğe yayılım olup olmadığını gözlemlemektir (osteomyelit)(resim 3).
3p
Bu durumda tedavi şeması değişebilir. Hastanın geç başvurusu veya tanının atlanması durumunda,10-12 günlerde çekilen geç direkt grafilerde kemikte tahribat ve eklem yüzeyinde erozyon gözlenebilir. Ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans inceleme (MR) daha duyarlı görüntüleme yöntemleri olsa da nadiren gerek duyulur. Ultrasonografi eklem sıvısının miktarını, bilgisayarlı tomografi kemik enfeksiyonu (osteomyelit) gelişip gelişmediğini, manyetik rezonans inceleme ise eklem dışındaki ödemi göstererek, enfeksiyon ve apselerin tanısında önemli ölçüde yardımcı olabilir.
Nükleer tıp incelemeleri, özellikle üç fazlı kemik sintigrafisi, osteomyelit varlığının tespitinde çok yardımcıdır. Galyum-67 veya indium-111 sintigrafilerinde enfeksiyon bölgesindeki kemikte tutulum artışı söz konusudur.Tüberkülöz artrit olduğundan şüphelenilen hastalarda klinik mikrobiyolojik incelemelerin yanı sıra, tüberkülin testi ve sinovyal doku biyopsisi yapılmalı, akciğer grafisi çekilmelidir (resim 4).
4p
TEDAVİ NEDİR
Septik artrit ve tedavisi (özellikle çocuklarda) ortopedik acil hatalıklar grubundadır. Eklemde şişlik, kızarıklık, ısı artışı, hassasiyet ve hareket kısıtlılığı varlığında -aksi kanıtlanana dek -hastaya septik artrit ön tanısı ile uygun tedavi başlanmalıdır. Septik artrit şüphesinde eklem sıvısının alınması ve gram boya ile incelenmesini takiben hastanın yaşı ve risk faktörleri göz önünde bulundurularak uygun antibiyotik tedavisine hemen başlanır. Bu tedavi genellikle hastane yatışı ile ve intravenöz (damar içi) olarak uygulanır. Tartışmalı bir konu olmakla beraber antibiyotik tedavisinin genellikle tek başına yeterli olmadığı düşünülmektedir. Tutulan ekleme göre değişmekle birlikte; özellikle bebek ve çocuklarda, oluşması olası eklem hasarının önüne geçmek amacı ile cerrahi olarak eklem içindeki apsenin boşaltılması gerekmektedir. Bu girişim proteinleri sindiren ve parçalayan (proteolitik) enzimleri, bakterileri ve ölü dokuları vücuttan uzaklaştırarak kalıcı eklem hasarı olasılığını en aza indirir (resim 5).
5p
PAYLAŞ
Önceki İçerikDiyabetik Ayak
Sonraki İçerikProtez Enfeksiyonu