El Enfeksiyonları

13022

NEDİR?

El enfeksiyonları doğru tedavi edilemeyen olgularda ölümcül seyretme olasılığı olan mikrobik hastalıklardır. Büyük çoğunluğunda uygun yara bakımı ve ağızdan antibiyotik tedavisi yeterlidir.Nadir gözlenen bazı derin el enfeksiyonlarında doku ölümü (nekrotizan enfeksiyonlar) ve bakterinin vücuda yayılma (bakteriyemi ve sepsis) riski mevcuttur. Bu vakaların takibinde düzenli cerrahi debridman (ölü dokuların temizlenmesi),drenaj, yoğun bakım koşulları ve /veya ampütasyon gerekebilir (resim 1).

Elde Enfeksiyon Oluşması

NASIL OLUŞUR?

El, işlevi gereği yaralanma riski en yüksek olan organımızdır. Her türlü delici veya künt yaralanma elde enfeksiyona yol açabilir. Oluşan enfeksiyonların büyük çoğunluğu cilt ve cilt altı dokunun etkilendiği yüzeysel enfeksiyonlardır. Ancak ellerimizde deri, tendon, kemik ve eklemin birbirine çok yakın olması, oluşmuş enfeksiyonların yakından takibini gerektirir. Gelişen enfeksiyonun kontrol altına alınamaması elin fonksiyonunu yitirmesine ve ampütasyona varan kayıplara yol açabilir (resim 2 ve 3).

 

El Enfeksiyon

 

Enfeksiyonun gelişiminde; el bölgesine ait özellikler kadar, hastaya (konak) ve bakterilere ait etkenler de önemlidir. Örneğin elde oluşan travma ve darbe yarayı başlatırken, hastanın diyabet gibi bir alt yapı sorununun olması da enfeksiyon oluşumunu kolaylaştırır. Yine dermatit gibi kalıcı, uzun süren cilt hastalıklarının seyrinde de enfeksiyonlar daha kolay gelişebilir. Özellikle toplumda bulunabilen bazı bakterilerin ilaç direncinin artması bu enfeksiyonların hem gelişiminde hem de medikal tedavisinde değişikliklere yol açmıştır. Önerilen standart tedavi rejimlerinde(ayaktan antibiyotik başlanan hastalarda) dahi üçüncü ve yedinci gün kontrollerinin yapılması; gelişebilecek tedavi yanıtsızlığı ve komplikasyonların erken tanınması için şart koşulmaktadır.

 

PARONİŞİ

Paronişi, tırnağı çevreleyen derinin enfeksiyonudur. Tırnak kökünde ağrı, şişlik ve kızarıklık gözlenir. Travma, manikür, sık bulaşık yıkama, batık tırnak sık nedenlerindendir. Etken çoğunlukla gram pozitif bakterilerdir. Apseleşme yok ise ılık su banyoları ve oral antibiyotik tedavisi yeterlidir. Apse oluşması durumunda kesi ve apsenin boşaltılması gerekir. Kronikleşen durumlarda mantar enfeksiyonları akla gelmelidir.

 

FELON

Felon, parmak ucunda gelişen apselere verilen isimdir. Ani başlayan ve zonklayan tarzda ciddi ağrı, kızarıklık ve ödeme doku ölümü (nekroz) eşlik edebilir (resim 4). Enfeksiyon yayılım ile kemiğe sıçrayabilir (osteomyelit). Felon genellikle delici bir travmayı takip eder, bu yüzden başparmak ve işaret parmağı en sık etkilenen parmaklardır. Paronişinin parmak yatağına ilerlemesi ile de felon gelişebilir. Apse kendiliğinden boşalmaz ise drenaj gerekebilir. Elin yukarıda tutulması, ağızdan antibiyotik kullanımı ve günde iki kez ılık su banyosu önerilir. Kemik enfeksiyonunu ekarte etmek için radyografi istenmelidir. Apseleşen paronişi, felon ve ele ait tüm enfeksiyonların cerrahi yaklaşımı konunun uzmanı tarafından özenle yapılmalıdır.

 

enfeksiyon

 

Elin yüzeysel enfeksiyonlarının ciddiyetine göre penisilin G procain, ampisilin-sulbaktam tablet, amoksisilin-klavulonat tablet, oral veya parenteral sefalosporinler, klindamisin, trimetoprim/sulfametaksazol güvenle kullanılabilir.

Topikal olarak kullanılabilecek ajanlar ise basitrasin, neomisin, polimiksin krem, gentamisin krem ve mupirosin kremdir.

 

HERPETİK DOLAMA

Herpetik dolama elin en sık görülen viral enfeksiyonudur. Genellikle hasarlı cilt üzerinde tip 1 veya 2 virüsün yerleşimi ile gelişir. Ağız salgılarına maruz kalan sağlık çalışanları (özellikle temas önlemlerine uymuyorlar ise) risk altındadırlar. Klinik belirtiler ani başlayan ödem, kızarıklık ve bölgesel ağrıdır. Ateş, dirsek ve koltuk altı lenf bezelerinin şişmesi tabloya eşlik edebilir. İlk günlerde içi berrak olan kabarcıklar, zamanla birleşerek apse benzeri bir görünüm kazanabilir. Herpetik dolama özellikle parmak ucunda gelişirse paronişi veya felon ile karışabilir. Genellikle iki-üç hafta içerisinde kendiliğinden iyileşmesi beklenir. Lezyonun gelişmesini takiben ilk 48 saat içerisinde asiklovir, famsiklovir veya valasiklovir başlanabilirse enfeksiyonun şiddeti ve süresi kısalabilir. Vezikül sıvısı virüs içerdiğinden, yayılımı engellemek amacı ile kuru bez ile kapatılmalıdır. Lezyona yapılacak cerrahi müdahaleler viremi (virüsün kana karışması) ve bakteriyel enfeksiyon riskini arttırdığından, önerilmez. Vakaların %30-50 si tekrarlayabilir, yılda üç veya daha fazla enfeksiyon olması durumunda uzun süreli baskılayıcı tedavi düşünülebilir.

 

PİYOJENİK FLEKSÖR TENOSİNOVİT

Tendonlar; kolumuzdaki kasların uç kısımlarıdır. Daha doğrusu kasların kemiklere yapışmasını ve gücünü iletmesini sağlayan ip şekli almış dokulardır. Tendonları, parmaklarımızın hareketini sağlayacak şekilde kasların gücünü parmak kemiklerine ileten iplere benzetebiliriz. Tendon adı verilen ipler parmaklara ulaştıktan sonra etrafını çevreleyen bir kılıf içerisinde hareket ederler. Tendon bu kılıfın içerisinde tünelin içinde giden tren gibi hareket eder. Bu kılıfa sinovya adı verilir. Piyojenik fleksör tenosinovit, tendonun ve kendisini çevreleyen kılıfın bakteriyel enfeksiyonuna verilen addır. Tüm tünel boyunca kola kadar yayılım riski olduğundan, erken cerrahi müdahale gerektirir. Bu hastalık dört ana klinik bulgu ile kendini gösterir (resim 5):

4h

 

1) Parmakta simetrik (iki tarafı eşit) olarak şişlik gözlenir.

2) Dinlenme esnasında parmak bükülü iken (fleksiyonda) rahat ve ağrısızdır.

3) Parmağın avuç içine bakan kısmında yaygın duyarlılık vardır.

4) Parmağın başkası tarafından düzeltilmeye çalışılması (pasif ektansiyon) ağrılıdır.

Genellikle travma veya delici yaralanmaları takiben gelişirse de, bazı patojenlerin kan yolu ile yayılımı sonucunda da oluşabilir (Neisseria gonorrhea gibi). Erken tanı tendon ölümünü, yapışıklıkları önlemek ve enfeksiyonun derin dokulara yayılımını engellemek açısından önemlidir.

 

TEDAVİ

Bu tip enfeksiyonlara yaklaşımda üç ana prensibe sadık kalmak önemlidir:

1-Enfeksiyonun kontrolünde (özellikle lokal yayılım, lenfanjit ve septisemi varlığında) uygun antibiyotiğin doğru dozda verilmesi.

2-İltihabın boşaltılması ve ölü dokunun temizlenmesi için yapılacak cerrahi girişimin mümkün olan en az doku hasarı ile tamamlanması.

3-Enfeksiyon devam ettiği sürece, eli atel ile yüksekte tutarak dinlendirmek.

Çok erken dönemde atel, yüksekte tutarak dinlendirmek ve damar yolu ile antibiyotik tedavisi yeterlidir. Ultrason tetkiki (US) ile enfeksiyonun evresini ve sınırlarını belirlemek ve apseyi ekarte etmek mümkündür. Uygun antibiyotik tedavisi gram pozitif bakterilere yönelik olmalıdır. Diyabet veya diğer bağışıklığı baskılayıcı durumların varlığında, enfeksiyonun birden fazla bakteri tarafından oluşturulduğunu (polimikrobiyal) kabul etmek gerekir. Bu durumda başlanacak antibiyotik anaerop adı verilen bakterilere de etkili olmalıdır. Antibiyotik tedavisine 72 saat içinde yanıt alınamaması durumunda cerrahi müdahale düşünülmelidir. Bağışıklığı baskılanmış hastada doku yayılımı ve kan yolu ile yayılım (bakteriyemi-sepsis) riski yüksek olduğundan cerrahi girişime daha erken karar verilebilir. Antibiyotik tedavisi 12-21 güne tamamlanmalıdır.

 

ISIRIK ENFEKSİYONLARI

İnsan veya hayvan ısırığı ile yumruk atma sonrası oluşan hasarlara ait enfeksiyonlar tipik olarak el sırtında gözlenir (resim 6). 3-5 milimetrelik cilt yaralanmasını takiben, ağız veya cilt florasına ait bakteriler enfeksiyonu oluşturur. Acil servis başvurularının yaklaşık %1’inin ısırıklara ait olduğu bildirilmektedir. Genel olarak her beş ısırıktan birinde enfeksiyon olduğu gözlenmiştir. Görüntüleme yöntemleri ile enfeksiyon zemininde kırık, yabancı cisim, gaz, apse veya osteomyelit olmadığının gösterilmesi gerekir. Bu enfeksiyonların varlığında, yara serum fizyolojik ile debride edilerek temizlenmeli ve derin dokudan kültürler alınmalıdır. Yara dikilerek kapatılmamalı, kendiliğinden iyileşmeye bırakılmalıdır (resim 6). El, pansuman sonrası atel yardımı ile istirahata alınmalı ve yüksekte tutulmalıdır. Bu enfeksiyonların erken tedavisinde ağızdan antibiyotik kullanılabilir. Ancak aşağıdaki koşulların varlığında hasta hastaneye yatırılarak, damar yolu ile tedavi başlanmalıdır:

5h

1) Diyabet veya tıkayıcı damar hastalığı,

2) Baskılanmış bağışıklık sistemi (ilaç, hastalık vb),

3) 24 saatten eski yara,

4) Eklem kapsülü veya kemik hasarı,

5) Tedaviye uyumsuz hasta,

6) Sistemik bulgular (ateş, kanda lökosit artışı vb),

7) Selülit (yumuşak doku enfeksiyonu) varlığında.

Tedavi tenosinovit tanısında üç hafta, osteomyelit tanısında altı haftaya tamamlanmalıdır.

Tüm ısırık vakalarına tetanos immünglobulin ve tetanos toksoidi, aşı karnesi görülmeyen ısırıklarda da kuduz profilaksisi önerilmektedir.

SELÜLİT VE ERİZİPEL

Ciltte oluşan sıyrık, kesi veya ekzema gibi deri hastalıklarının yol açtığı giriş yerlerinden bakterilerin cilt altına ulaşması ve enfeksiyon oluşturmasına verilen addır. El sırtından açılan damar yolları ve girişimler de giriş yeri olabilir. Selülit orta yaş ve yaşlı nüfusta daha sık görülürken, erizipel pediatrik veya yaşlı nüfus gibi uç yaşlarda daha çok görülür.

BELİRTİLER

Selülit ve erizipel, altta bir odak olmaksızın gelişen kızarıklık, ödem, ısı artışı ve duyarlılık ile kendini belli eder (resim 7). Erizipelde yara sağlam deriden belirgin bir hat ile ayrılmış, kabarık ve portakal kabuğu görünümündedir. Erizipel, selülite göre daha kısa sürede gelişen akut bir tablodur. Selülit ise klinik belirtileri günler içerisinde ilerleyen, daha sinsi bir enfeksiyondur. Her iki enfeksiyonda en sık bacaklarda gözlenir, nadiren kollar, göz, baş, boyun gibi bölgeler de tutulabilir.

6h

TANI NASIL KONUR?

Tanı çoğunlukla klinik görünüm ile konur.Kan kültürleri, iğne aspirasyonu ve punch biyopsi örnekleri genellikle yardımcı değildir. Kan kültür pozitifliği %5’den azdır. Biyopsi örneğinden bakteri elde edebilme olasılığı %20-30’dur. Yara yüzeyinden alınan örnekler bulaşma nedeni ile geçerli kabul edilmezler. Radyolojik görüntüleme, nekrotizan fasiyit hastalığını (apse, gaz ve osteomyelit) ekarte etmek için istenmelidir.

TEDAVİ NEDİR?

Ampirik antibiyotik tedavisi β-hemolitik streptokoklar ve S. aureus’a yönelik olmalıdır. Tekrarlayan enfeksiyonlarda, altta yatan hastalığı olanlarda, daha önce MRSA üremesi olan hastalarda tedavi MRSA’yı da kapsamalıdır. Etkenin MRSA olması durumunda teikoplanin, linezolid,çoklu bakteri (polimikrobiyal) olması durumunda da tigesiklin iyi birer seçenektir. Tedavi 7- 12 güne tamamlanmalıdır.

NEKROTİZAN ENFEKSİYONLAR

TANIM

Çok hızlı ilerleyen, ani doku ölümlerine neden olan, kan yolu ile yayılarak(sepsis)hayatı tehdit eden yumuşak doku enfeksiyonları nekrotizan enfeksiyonlar (NF) olarak adlandırılırlar. Yüksek ölüm (mortalite) riski ile bilinir. Doku hasarı hızlı ve derin olduğundan erken cerrahi tedavi hayat kurtarıcıdır.

SEBEBİ NEDİR?

Vakaların %85’inde kronik bir hastalığın eşlik ettiğini bildiren yayınlar mevcuttur. Diyabet, yüksek tansiyon, damarsal yetmezlik, obesite, alkol/ilaç bağımlılığı, bağışıklığı baskılayıcı tedavi ve HIV enfeksiyonu NF için tanımlanan temel riskleri oluşturur. Bu hastalıklar arasında diyabet (%57) en sık görülen kronik hastalıktır. Toprakta oluşan deri sıyrıkları ve cerrahi kesiler de bakterilerin giriş yeri olabilir.

TANI NASIL KONUR?

Tüm dünyada artan bildirim ile önemli enfeksiyon acillerinden biri olan nekrotizan fasiyit (NF), cilt altında hava kabarcıklarının oluştuğu (krepitasyon), ödem, bül (cilt altında su toplanması) ve doku ölümünün ön planda olduğu kan zehirlenmesi (sepsis) tablosudur. İlk belirtisi genellikle analjeziklere cevap vermeyen derin doku ağrısıdır. Hastalığın ilerlemesi ile selülit gibi başlayan enfeksiyona deri ve fasiyal nekroz, büller, his kaybı eklenir (resim 8 ve 9).

7h8h

Tanı amacı ile kullanılan görüntüleme yöntemleri direkt grafi, manyetik rezonans inceleme (MRI) ve bilgisayarlı tomografi (BT)’dir. Tüm bu tetkiklerde kas dokusunda hava varlığı aranır. Kan kültür pozitifliği %20-60 arasındadır.

Kan kültürünün pozitif olması durumunda dahi, yumuşak dokuda daha fazla sayı ve çeşitte bakteri etken olabilmektedir. Bül sıvısı, doku aspirasyonu ile alınan örnekler ile kültür ekilebilir ancak derin doku kültürleri kadar değerli değildirler.

CERRAHİ TANI VE TEDAVİ

Nekrotizan fasiyit tanısı cerrahi olarak konur. 2004 yılında tanımlanan bir skorlama sistemi (LRINEC) tanı koyma amacı ile kullanılmaktadır.

Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonlarının tedavisi acilen açılan kesi ve cerrahi olarak ölü dokuların temizlenmesi (debridman) ile başlar. Cerrahi temizlik ile birlikte antibiyotik tedavisi ve hemodinamik destek başlanmalıdır. Görüntüleme yöntemlerinin tanıyı desteklemesi önemlidir, ancak negatif olması tanıyı ekarte ettirmez.

CERRAHİ TEDAVİ NASIL BİR SÜREÇ İZLER, BENİ NELER BEKLİYOR?

Elin nekrotizan enfeksiyonlarında cerrahi girişim hayat kurtarıcıdır. Debridman genellikle nekroz bitene kadar günlük olarak yapılmalıdır. Lokal anestezi altında yapılan 2 santimetrelik bir kesikten, eldivenli işaret parmağı ile derin dokuların (fasiyanın) yoklanması (Parmak testi), hasta başında uygulanabilecek bir başka tanı yaklaşımıdır. Kanamanın olmaması, kötü kokulu iltihap ve dokuda direnç kaybı olması durumunda test pozitif kabul edilir. Cerrahi tanı, açılan yumuşak dokunun tozlu gri renkte olması, akıntının kötü kokulu karakterde olması ve kanamanın olmaması ile konur.

HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ

Hiperbarik oksijen (HBO); normal atmosfer basıncının (1 ATA = 760 mm cıva) üzerinde, 3 ATA’ya kadar yükseltilen basınç altında, kapalı silindirik bir oda içinde hastaların %100 oksijen solumaları yoluyla gerçekleştirilen sistemik bir tedavi yöntemidir. Hastanın durumuna ve hastalığına göre yapılan protokollere uygun olarak günlük bir ya da iki seans uygulanan HBO ile aşağıdaki faydaların sağlanması beklenir:

1) Kan ve doku oksijen yoğunluğu artar. Bunun sonucu olarak yükselen doku oksijen basıncı altında bakterilere ait toksin üretimi baskılanır ve bakteriyostaz gelişir,

2) Enfeksiyona maruz kalmış doku, ödem ve perfüzyon azalması nedeni ile düşük oksijen yoğunluğuna sahiptir. HBO tedavisi ile doku oksijen seviyeleri artar, böylece beyaz küre fonksiyonları düzelir. Ayrıca kılcal damar (kapiller) çoğalması için destek sağlayan kollajen üretimi ile fibroblast bölünmesinde artış sağlanır. Böylece enfeksiyona maruz kalmış, açık ampütasyon güdüğü veya doku nakli uygulanmış (greftlenmiş) kemikte veya dokuda damardan zengin yatak oluşumu hızlanır. Damarsal zenginleşme ve doku oksijen yoğunluğu artışı ile bölgesel perfüzyon yetmezliğinde, enfekte ülserlerde kronik osteomyelitte, kompartman sendromunda, parçalı enfekte kırıkta iyileşme hızının artması beklenir.

3) Hipoksik ve infekte dokuda tam fonksiyone olmayan lökositlerin fagositoz yeteneklerinde artma oluştuğu gibi, fagositlerin içine aldıkları bakterileri öldürme hızlarında da artış meydana gelir,

4) vankomisin, siprofloksasin gibi, hipoksik ortamda etkinliği azalan antibiyotiklerin etkinliğini arttırır.

HBO tedavisi alan hastalarda, ilk debridmanı takiben yara kapanma hızının 28 gün ile anlamlı olarak daha kısa olduğu ( 48 güne nazaran) gösterilmiştir.

Paylaş
Önceki İçerikKübital Tünel Sendromu
Sonraki İçerikŞarbon