Protez Enfeksiyonu

509

ORTOPEDİK (PROTEZ) ENFEKSİYONLARIN EN AZA İNDİRGENMESİ AMACI İLE ALINABİLECEK ÖNLEMLER:

 

a-      Protez cerrahisi (ameliyattan) önce yapılabilecekler:

1-      Hasta protez cerrahisinden önceki son iki hafta beslenmesine dikkat etmelidir.

2-      Sigara ve alkol, mümkünse protez cerrahisinden 30 gün önceden kesilmelidir. Cerrahi sonrası tekrar kullanım önlenemiyorsa; en azından yara iyileşmesi süresince (14-20 gün) kullanılmaması sağlanmalıdır.

3-      Vücudun her hangi bir bölgesinde saklı kalmış, gizlenmiş mikrop odağı var ise tespit edilmelidir. Buna ‘İnfeksiyon odağı araştırması’ adı verilmektedir. Bu amaçla yapılabilecekler aşağıda listelenmiştir. Bu tetkiklerin hepsinin her hastada yapılması gerekmez. Hangi hastada hangi tetkikin yapılacağına cerrahi girişimi uygulayacak hekiminiz karar verir.  

a-      TİT (tüm idrar tetkiki), sonucuna göre idrar kültürü yapılabilir.

b-      Kronik sonda ile protez cerrahisine girilmemelidir. Sonda kolonize, enfekte kabul edilmelidir.

c-      Ağız hijyeni kontrol edilmelidir. Çürük diş, apse vb tedavisi yapıldıktan sonra protez cerrahisi uygulanması daha uygun olur.

d-      Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları tedavi edilmelidir (enfekte ekzema, folikülit).

e-      Tam kan sayımı (hemogram), lökosit sayısı, Sedimantasyon ve CRP değeri bakılabilir.

f-       Burun sürüntü örneği (tartışmalı): Burun deliğinden kulak çubuğu benzeri bir aletle sürüntü alınır. Bu örnekte stafilokok adı verilen bir bakteri gözlenir ise antibiyotik tedavisi başlanır (baktrim (2×1 tb) +  Rifampin 300 mg (1×2 tb)).  10 gün süreli tedavi sonrası hasta ameliyata alınır.

4-      PROFİLAKSİ: Cerrahi uygulama öncesi enfeksiyon oluşma olasılığını en aza indirme amacı ile hastaya antibiyotik verilmesi işlemidir. Ameliyattan 30-60 dakika önce, sefazolin 2 g infüzyon (damar yolu) ile yapılmalıdır. Klinikte veya ameliyathanede MRSA (daha tehlikeli bir bakteri) enfeksiyonu açısından sıkıntı/şüphe mevcut ise teikoplanin 400/800 mg infüzyon (damar yolu) ile uygulanabilir.

5-      Antibiyotik turnike şişirilmeden önce verilmelidir. Cerrahi işlemin uzaması (yaranın açık kalma süresi), kan kaybının fazla olması durumunda (uygun kültür ortamı) sefazolin 2-3 saat ara ile teikoplanin ise 6-12 saat ara ile tekrar uygulanabilir.

6-      Daha önce enfekte olmuş protezin cerrahisi için uygulanacak profilaksi farklıdır. Profilaksi; Sefazolin + gentamisin +metronidazol veya sefazolin + teikoplanin veya seftriakson 2 g şablonunda uygulanabilir.

7-      Başka bir tıbbi gereksinim yok ise hastanın hastaneye ameliyat günü yatması ve ameliyattan bir gün önce banyo yapılması uygun olur.

8-      Gerekmedikçe tıraş yapılmamalı, kılların alınması gerekiyor ise elektrikli makine veya kıl dökücü krem kullanılmalıdır (jilet tercih edilmez).

9-      Tüm klinik çalışanları ve ameliyat personeli yılda 2 kez taşıyıcılık açısından kontrol edilmelidir. Bu amaçla burun kültürü alınması yeterlidir.

 

b-     Ameliyat esnasında yapılabilecekler (en önemlisi ilk dört faktördür):

1-      Ameliyathane içindeki insan sayısı ve trafiği en aza indirilmelidir. Ameliyat esnasında odaya giriş çıkış yapılmamalı, kapılar kapalı tutulmalıdır.

2-      Yaranın açık kalma süresi: Cerrahi girişim acele edilmeden, telaşsız fakat hızlı bir şekle yapılmalıdır. Uzun süren girişim ile birlikte cerrahi yaranın hava ile temas süresi artmakta, bu da enfeksiyon riskini arttırmaktadır.

3-      Ameliyatı uygulayan personel arasında (steril ve giyinmiş olanlar) konuşma trafiğini en aza indirilmelidir. Cerrahi maske takılsa dahi, konuşma trafiği ile damlacık yayma riski arasında paralellik mevcuttur.

4-      El hijyeni: Ortopedik ameliyatlar majör cerrahi girişimlerdir. Cerrahi eldivenler çift giyilse dahi eldivenin delinmesi sıklıkla gözlenmektedir.  Cerrahi girişim öncesi ekibin usulüne uygun el dezenfektasyonu yapması gerekir.

5-      Protez enfeksiyonunun başlaması için çok az sayıda (10 CFU) bakteri yeterlidir, o yüzden maske, gözlük, uygun cerrahi gömlek (gown) ve çift eldiven kullanılmalı, sakallı olanlar yüz maskesi kullanmalıdır.

6-      Ameliyathanede laminar hava akımının bulunması (bir çeşit ameliyathane havalandırma sistemi): Tartışmalı olmakla birlikte beraberinde akım türüne uygun kıyafetlerin giyilmesinin riski azalttığı belirtilmektedir. Bakterilerin %98’i hava yolu ile bulaşır. Bu nedenle konvansiyonel filtre sistemleri ile protez ameliyatı yapmanın riskli olduğu belirten yayınlar mevcuttur ( ≥5≥m temizler). Laminar sistem 0.3 µm ve daha büyük partiküllerin %99’unu elimine etmektedir. İstenen; ameliyat noktasının 30 cm çevresinde bakteri sayısının 10‘dan az tutulmasıdır. Ancak sitemin hem yatay hem de dikey takılması gereklidir. Aksi taktirde enfeksiyon oluşum riski artabilir. Her sistemde en geç 3 ayda bir partikül sayımı yapılmalıdır.

7-      Hastanın hazırlanması: Cilde antiseptik uygulandıktan sonra (klorhekzidin Salvon) iki dakika süre ile kuruması beklenmelidir. Antisepside klorhekzidin + %70 izopropil alkol tercih edilebilir.

8-      El yıkama suyu yılda 2 kez tahlile gönderilmeli ve bakteri sayısı 200/ml’den az olmalıdır.

 

c-      Ameliyat sonrasında serviste yapılabilecekler:

1-      Hasta kliniğe çıktıktan sonra pansuman yapan kişi her hastada el yıkamalı, tek kullanımlık malzemeler kullanmalı, eldiven kullanımı unutmamalıdır.

2-      MRSA pozitif tanısı alan hastalar ayrı ve tek yatırılmalı, mümkünse bakım personelinin hastalar arası trafiği önlenmelidir.

3-      Enfekte protez değişiminde antibiyotik tedavisi en az 3 aya tamamlanmalı, kontroller 3-6-12 aylık aralıklardan sonra ömür boyu devam etmelidir.

4-      Tüm diş işlemlerinde (kanama olabilecek temizlik dahil), endoskopi, taş girişimi (ESWL), biyopsi (prostat, vs), kateterizasyon (kalıcı idrar sondası vb) öncesinde antibiyotik kullanılmalıdır.  Örnek: 2 g oral /IM/IV amoksisilin (largopen tb, 1g) veya tek doz oral Cipro, Tavanic (1×1 tb)  olabilir.

 

d-     Enfeksiyon tanısı: oldukça zor.

1-      Klinik bulgular: Mekanik nedenlerle veya cerrahi yara iyileşmesi ile açıklanamayan ağrı (istirahatta), ısı artışı (nadir), kızarıklık (nadir), eklemde sıvı birikmesi (nadir).

2-      Sedimantasyon değeri, CRP değeri, lökosit sayısı, direkt grafi bulguları.

3-      Ekleme iğne ile girilerek eklem sıvısı alınması (ponksiyon) ve bunun besi yerine ekilmesi (kültür).

4-      Protezin etrafında yapay bir zar oluşmuş ise bundan alınan parçanın kültürü (membran biyopsisi) daha duyarlı/kesin sonuç verir.

5-      Enfekte olmuş protezin revizyonu yapılıyor ise ameliyatta açılan bölgenin çeşitli yerlerinden 3-4 adet kültür ve gram boya örneği gönderilmesi uygun olur.

6-      Hasta antibiyotik kullanıyorsa kültür negatif kalabilir, antibiyotik kesildikten 14 gün sonra tekrar örnek alınabilir.

7-      Gevşeme mi, enfeksiyon mu? Ayırıcı tanıda 3 fazlı kemik ve lökosit sintigrafisi halen altın standart olarak tanımlanmaktadır.

8-      Pet CT talep edilebilir. Pet-CT (özellikle vertebral osteomyelitte ilk seçenek), protez enfeksiyonlarında da tanısal açıdan çok değerlidir (ama SGK ‘’nedeni bilinmeyen ateş’’ ve ‘’kronik venöz ülser’’tanısında ödeme yapmaktadır).

9-      MR, BT gibi incelemeler istenmese de olur.

 

PAYLAŞ
Önceki İçerikSeptik Artrit
Sonraki İçerikDirsek Cerrahisi