El Bilek Ağrısı (İnstabilite)

16448

EL BİLEK AĞRISI: İNSTABİLİTE NEDİR?

El bileği eklemi 8 adet küçük kemiğin bir araya gelmesi ile oluşmuştur. Bu sayede nerede ise 360 derece hareket edebilme yeteneğine sahiptir. Bu hareketleri yaparken kemiklerin birbirine yapışık durmaları, ahenk içinde olmaları; deyim yerinde ise sağa-sola gitmemeleri gerekir. Bu duruma STABİLİTE (sağlamlık) adı verilir. Bunu küçük kemikleri birbirine tutturan (yapıştıran) dokular sağlar. Bunlar ligament (bağ) adı verilmektedir (resim 1).

el-bilek-a-r-s-instabilite-1

El bileği eklemindeki 8 kemikten, hareket sırasında en aktif olanları SKAFOİD ve LUNATUM adı verilen kemiklerdir. Yani hareketin büyük çoğunluğu bu iki kemik arasındaki eklemde oluşur. Bu nedenle adı geçen iki kemiği birbirine tutturan ve sağlamlığını (stabilite) sağlayan bağ, en sık hasar oluşumunun ve ağrının gözlendiği bölgedir. Bu yapıya SKAFO-LUNAT BAĞ adı verilmektedir (resim 2).

EY

Skafo-lunat bağ, skafoid ve lunat kemikler arasında U şeklinde yapı gösteren, her iki kemiği ön, arka ve alttan saran, kollajen moleküllerini içeren özellikli bir oluşumdur. Ağrıya; travma sonrası bağın yırtılması neden olabildiği gibi (akut-ani yaralanmalar), zorlanması ve eskimesi sonrasında deforme olması ve şeklinin bozulması da neden olabilir (kronik zorlanmalar). Bütün bunlar genişçe EL BİLEĞİ İNSTABİLİTESİ olarak adlandırılırlar.

AKUT (ANİ) YARALANMALAR

Skafo-lunat bağ bazen ani (akut) travma sonrası yaralanır. Bu tip yaralanmalar genellikle elin üzerine düşme sonrası meydana gelir. Bu nedenle aynı kolda beraberinde başka yaralanmalar da gözlenebilir. Bağın yırtılması sonrası bir arada tuttuğu iki kemik (skafoid ve lunatum) serbest kalırlar. El bileği ekleminin hareketi sırasında anormal pozisyonlar alarak ağrıya neden olurlar (Resim 3).

bag-yirtilmasi-el-bilek

TANI: Öncelikle el üzerine düşme sonrası el bileği ağrısı olan hasta muayene edilir. Muayene sonrası el bileği instabilitesinden şüphe duyuluyorsa ön arka ve yan pozisyonda standart filmleri çekilir. Bu grafilerde Gilula çizgileri adı verilen çizgilerin düzgün olmasına dikkat edilir. Çizgilerin bütünlüğünde bozulma var ise bu kemiklerin yer değiştirdiğini, anormal pozisyonda durduğunu, yani bağın yırtıldığını gösterir (Resim 4).

el-bilegi-tedavisi

Akut (ani) skafo-lunat bağ yaralanmaları sonrasında kemikler iki tip pozisyon alabilir.

1-      Bunlardan ilkinde lunatum adı verilen kemik yerinde dururken, çevresindeki tüm kemikler çıkar. Buna peri-lunat çıkık adı verilmektedir (Resim 5, Resim 6).

el-bilek-instabilite
el-bilek-instabilite1

Ani gelişen yaralanmalarda skafo-lunat bağın kopabilmesi için oldukça fazla kuvvet uygulanması gereklidir. Yani bu tip yaralanmalar yüksek enerjili yaralanmalar olarak adlandırılır. Doğal olarak beraberinde kemiklerde kırık gözlenebilir. Örnek: Skafoid /stiloid kırığı ile peri-lunat çıkık (Resim 7).

el-bilek-tedavi-hastalik 2-      Akut (ani) skafo-lunat bağ yaralanmaları sonrasında kemikler iki tip pozisyon alabilir. Bunlardan ikincisinde lunatum adı verilen kemik yerinden çıkarken, çevresindeki tüm kemikler normal pozisyonunu korur. Buna lunat çıkık (lunatum çıkığı) adı verilmektedir (Resim 8, Resim 9).

el-bilek-a-r-s-instabilite-8
el-bilek-a-r-s-instabilite-8

KRONİK BAĞ YARALANMALARI (İNSTABİLİTELER)

El bileği ağrısına; bağın yırtılması neden olabildiği gibi (akut yaralanmalar), zorlanması ve eskimesi sonrasında deforme olması ve şeklinin bozulması da neden olabilir (kronik zorlanmalar). Bütün bunlar genişçe EL BİLEĞİ İNSTABİLİTESİ olarak adlandırılırlar (Resim 10).

el-bilek-a-r-s-instabilite-10

Bu grupta temel sorun tanının konabilmesidir. (İNSTABİLİTELER UZUN DÖNEMDE KİREÇLENMEYE (ARTRİT) NEDEN OLURLAR). Çoğu hastada (erken dönemde) henüz radyoloji normaldir. Fizik muayene bulguları ise özgün (hastalığa özel=spesifik) değildir. MR inceleme ve BT gibi ileri tetkik yöntemleri – patoloji dinamik olduğundan- çoğu zaman ek bilgi sağlamaktan uzaktır.

Fizik muayene: Pasif eklem hareketleri: Eklemin hareketini hasta değil, muayene eden hekim sağlar. Pasif el bileği eklemi hareket kaybı daima organik kemik patolojisi ile ilişkilidir. KİENBÖCK hastalığı mutlaka ekarte edilmelidir (Resim 11).

el-bilek-a-r-s-instabilite-11

Fizik muayene de temel sorun tanının geç konmasıdır. Erken klinik bulgular ÖZGÜN DEĞİLDİR. Direkt filmler genelde normal olarak kabul edilir. Geç dönemde filmler yardımcıdır, fakat hastalık filmde bariz şekilde belli olacak kadar ilerlemiştir. Bu nedenle tedavi planı değişir. Hastalık ancak tartışmalı ve daha morbid (sekel bırakan)cerrahi girişimlerle iyileşebilecek aşamaya ilerlemiştir.

Özetle, En önemli sorun hastada normal film görüntüsü ile birlikte el bilek ağrısı olmasıdır. En sık gözlenen neden ise İNSTABİLİTE ve buna bağlı kireçlenmedir (artrit).

Palpasyon (elleme): Ağrının kesin yerinin saptanması tanıda en önemli ve özgün bulgudur. Skafo-lunat aralık en sık patoloji saptanan bölgedir. Karşı taraf ile kıyaslanmalıdır. Bazen rutin palpasyon hareketleri bulguların tekrarını sağlayamaz. Bu durumda provokatif testler yapmak gerekir.

Niye Provokatif testler? Ağrılı el bilek eklemi patolojilerinin büyük çoğunluğu radyal (başparmak) taraftadır. El bilek eklemini ilgilendiren instabiliteye bağlı kireçlenmelerin (dejeneratif süreçlerin) % 95’i skafoid kemik çevresinde oluşur (%55 SLAC tipi artrit, %25 STT (skafotrapezial-trapezoid) artrit, %15 Her ikisinin kombinasyonu). Bu nedenle skafoid kemik etrafında 5 manevra tarif edilmiştir (Watson). Hiçbir manevra herhangi bir patoloji için özgün (spesifik) değildir (Resim 12).

el-bilek-a-r-s-instabilite-12

Kronik instabiliteler; dinamik ve statik olarak ikiye ayrılırlar:

Film çekildiğinde skafoid ve lunatum kemikleri ayrık duruyorlar ise buna statik instabilite denir (oturmuş, yer etmiş?). Bu hastalığın geç evrede olduğunu gösterir.

Film çekildiğinde iki kemik arasında ayrılma yok ve normal gözüküyorsa, el bileği bazı pozisyonlara zorlanarak film çekilir. Bu zorlamalı filmlerde iki kemik ayrılma gösteriyorsa buna dinamik instabilite denir. Bu hastalığın erken evrede olduğunu gösterir (resim 10).

el-bilek-a-r-s-instabilite-10

GENELLEME YAPACAK OLURSAK STATİK İNSTABİLİTELERDE KEMİK AMELİYATLARI, DİNAMİK İNSATBİLİTELERDE BAĞ AMELİYATLARI YAPILIR. Yani statik instabiliteler bağın tamiri veya rekonstrüksiyonu (başka yerden bağ alma) ile düzelebilme aşamasını geçmişlerdir. Bu nedenle genellikle kemikler birbirine kaynatılır (artrodez) veya tamamen çıkartılırlar (proksimal sıra karpektomi, PRC) (Resim 17).

el-bilek-a-r-s-instabilite-17

Dinamik instabilitelerde BT (bilgisayarlı tomografi) ve MR incelemenin tanıda yeri yoktur. Değişik zorlamalı pozisyonlarda (dinamik grafiler) film çekildikten sonra, bir sonraki aşamada eklem içine iğne ile boya verilerek film çekilir ve bağın yırtık olup olmadığı gözlenir. Bu işleme artrogram adı verilmektedir (Resim 13).

el-bilek-a-r-s-instabilite-13

Bu aşamadan sonra tanı ve tedavi amaçlı artroskopi yapılması uygun olur. Artroskopi, büyütme özelliği olan optik bir kamera ile eklem içine girmek ve gözlemek işlemine verilen isimdir. Aynı aşamada tedavi edici özelliği olan başka cihazlar da eklemin içine sokulabilir, yani tedavi sağlanabilir. Artroskopinin en önemli avantajı eklemin klasik anlamda kesilerek tamamen açılmaması, bazı delikler yardımı ile işlemin yapılabilmesidir. Bu özellik ameliyat sonrası ağrının daha az, rehabilitasyonun dada kolay olmasını sağlar. Artroskopi İnstabilitelerin tanısında altın standart olarak kabul edilmektedir. Artroskopik bulgular temel alınarak yapılan yeni sınıflamalar mevcuttur (Geissler,1996).

Statik (ileri) instabilitenin el bileğinde kireçlenmeye neden olmasına tıp dilinde SLAC (scapho-lunate advanced collapse) adı verilir. Bunun da evreleri vardır (Resim 14, Resim 15, Resim 16).

el-bilek-a-r-s-instabilite-14
el-bilek-a-r-s-instabilite-15
el-bilek-a-r-s-instabilite-16

Bu aşamadan sonra yapılan ameliyatlar genelde Salvage (kurtarma) adı verilen girişimlerdir (Resim 17).

el-bilek-a-r-s-instabilite-17

Temel hedef ağrısız bir el bileği eklemidir. Hareket sınırında kayıp mutlaka gözlenir (Resim 18, Resim 19).

el-bilek-a-r-s-instabilite-18
el-bilek-a-r-s-instabilite-19