Перелом Ладьевидной Кости

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Название одной из 8 маленьких костей запястье и перелом этой кости.

[auto_thumb width=”300″ height=”150″ link=”http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/1l1.jpg” lightbox=”true” align=”center” title=”” alt=”” iframe=”false” frame=”true” crop=”true”]http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/1l1.jpg[/auto_thumb]

Сустав запястья способен выполнять самые сложные движения. По этой причине он отличается от других суставов.

Приведем пример: В то время как локтевой сустав может только сгибаться и разгибаться, сустав запястья (как шарнир) способен двигаться во все четыре стороны и поворачиваться на 360 градусов.

[auto_thumb width=”300″ height=”150″ link=”http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/2l1.jpg” lightbox=”true” align=”center” title=”” alt=”” iframe=”false” frame=”true” crop=”true”]http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/2l1.jpg[/auto_thumb]

Все это существует для удерживания управляемости кисти на самом высоком уровне.

Чем выше управляемость и возможности сустава, тем более сложной является биомеханика. Сустав запястья является наилучший этому примером. Ранее описанные 8 маленьких костей, даже в процессе самых простых движений запястья, могут регулироваться и меняться позициями между собой. При осуществлении этого фундаментальным камней биомеханики является так называемая ладьевидная кость.

[auto_thumb width=”300″ height=”150″ link=”http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/3l1.jpg” lightbox=”true” align=”center” title=”” alt=”” iframe=”false” frame=”true” crop=”true”]http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/3l1.jpg[/auto_thumb]

Более проще это можно описать следующим образом: 8 костей запястья выстроены в два ряда по четыре кости.  Связь и построение между двумя этими рядами обеспечивается через ладьевидную кость.

Т.е. все движения и изменения местоположения производятся через ладьевидную кость.

Вышеуказанное описание содержит в себе два ответа наблюдений. Во-первых, ладьевидная кость является наиболее частым видом переломов запястья. Во-вторых, это объясняет почему боли и функциональные потери бывают на столько высокими после перелома.

Как постановка диагноза так и лечение переломов ладьевидной кости исторически являются проблематичными.

Основные проблемы при постановке диагностике и лечении:

1- Перелом ладьевидной кости может быть недиагностирован. На снимках (рентгенографии) проведенных после получения истории болезни и проведения физического осмотра, перелом может не наблюдаться.

[auto_thumb width=”300″ height=”150″ link=”http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/5l1.jpg” lightbox=”true” align=”center” title=”” alt=”” iframe=”false” frame=”true” crop=”true”]http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/5l1.jpg[/auto_thumb]

Это является особенностью ладьевидной кости и существует несколько причин этому. Для того, чтобы перешагнуть через эту проблему с помощью пройденного опыта разработана логическая линейка. Коротко:

a- Образования травмы:  Переломы ладьевидной кости в основном образуются после падения на открытую руку. В момент падения по какой-либо причине основные рефлексы вступают в действие и с целью защиты нашей головы непроизвольным образом мы протягиваем руку вперед. В это время вся тяжесть нашего организма падает полностью на руку. В этом случае происходит перелом слабого звена. При таких и похожих падениях есть вероятность переломов какой-либо кости рук. Однако, как и было указано ранее, так как ладьевидная кость, с целью обеспечения движений сустава, может находиться в любое время в разном положении, обычно при таких падениях застается в самой не подходящей позиции (сдвиг).

[auto_thumb width=”300″ height=”150″ link=”http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/6l1.jpg” lightbox=”true” align=”center” title=”” alt=”” iframe=”false” frame=”true” crop=”true”]http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/6l1.jpg[/auto_thumb]
[auto_thumb width=”300″ height=”150″ link=”http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/7l1.jpg” lightbox=”true” align=”center” title=”” alt=”” iframe=”false” frame=”true” crop=”true”]http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/7l1.jpg[/auto_thumb]

b- Симптомы после травмы:   Не смотря на то, что симптомы не бывают одинаковыми у всех пациентов, однако предполагается что некоторые из них указывают на травму ладьевидной кости. Одним из них являетя чувство сильной боли со стороны большого пальца (радиальная сторона). Увеличение боли во время движения запястьем так же подразумевает под собой возможность перелома. Восполение в так называемеой области анатомической табакерки так же является нехорошим показателем.

[auto_thumb width=”300″ height=”150″ link=”http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/8l1.jpg” lightbox=”true” align=”center” title=”” alt=”” iframe=”false” frame=”true” crop=”true”]http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/8l1.jpg[/auto_thumb]

c- Исследования: Самым важным и легких исследованием сразу после полученной травмы является рентгенографический снимок. Как и было указано ранее, на этой стадии перелом не всегда может быть виден. С помощью КТ и МРТ могут быть получены более детальные данные.

[auto_thumb width=”300″ height=”150″ link=”http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/9l1.jpg” lightbox=”true” align=”center” title=”” alt=”” iframe=”false” frame=”true” crop=”true”]http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/9l1.jpg[/auto_thumb]
[auto_thumb width=”300″ height=”150″ link=”http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/10l1.jpg” lightbox=”true” align=”center” title=”” alt=”” iframe=”false” frame=”true” crop=”true”]http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/10l1.jpg[/auto_thumb]

Однако на ранней стадии обычно не проводятся более детальные исследования. МРТ обладает высокой чувствительностью так как является исследованием основаном на недиагностировании симптомов. Некоторые данные полученные в проводимом исследовании МРТ бывает сложно связать как указывающие на перелом ладьевидной кости в связи со специфическими проблемами. В этом случае лучше действовать так какбудто есть наличие перелома и применить специальную шину удерживающую запястье в неподвижном состоянии.  Удерживание руки над уровнем сердца, холодные прикладывания и некоторые лекарства обеспечивают снятие боли. В то же время удерживая запястье в неподвижном состоянии выигрывается время. Этот период меняется от 2 до 3 недель. В конце этого периода еще раз проводятся рентгенографические снимки. Если наблюдается перелом, то по той причине что период когда запястье удерживалось в неподвижном состоянии шиной войдет в период лечения, пациент таким образом будет является не потратившим времени. В случае если на снимках не видно перелома, еще раз проводится клиническое обследование. На этой стадии данные физического осмотра очень важны. Перед врачем и пациентом встает два выбора. Провести более детальное исследование (КТ, МРТ) или продолжить наблюдение.

[auto_thumb width=”300″ height=”150″ link=”http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/11l1.jpg” lightbox=”true” align=”center” title=”” alt=”” iframe=”false” frame=”true” crop=”true”]http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/11l1.jpg[/auto_thumb]

a- Для срастания перелома необходимо чтобы количество крови поступающей к костям было в нормальных пределах. В связи со строением ладьевидной кости, ее васкуляризация и кровоснобжение явлется не хорошим. После переломов это положение проявляется еще более сильнее.
[auto_thumb width=”300″ height=”150″ link=”http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/12_1.jpg” lightbox=”true” align=”center” title=”” alt=”” iframe=”false” frame=”true” crop=”true”]http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/12_1.jpg[/auto_thumb]
b- Как было описано выше, ладьевидная кость находится в постоянном движении и часто изменяет свое местоположение. При каждом движении кисти занимает разную позицию. Не смотря  на то, что запястье удерживается в неподвижном состоянии с помощью гипса, шины или других похожих методов, однако в основном бывает не возможно предотвратить маленькие движения (микро-движения). Появление движения на поверхности перелома обычно понимается организмом неправильно и заканчивается образованием ложного хрящевого образования (несрастание)

[auto_thumb width=”300″ height=”150″ link=”http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/13l1.jpg” lightbox=”true” align=”center” title=”” alt=”” iframe=”false” frame=”true” crop=”true”]http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/13l1.jpg[/auto_thumb]

c- Перелом возникающий на ладьевидной кости, в отличаи от переломов длиных костей, остается внутри сустава. Это положение является причиной контактирования поверхности перелома с суставной жидкостью и невозможности образования заживляющих сгустков (гематом).

3- После перелома ладьевидной кости, один из кусков перелома может омертветь.  Это положение называется аваскулярным или асептическим некрозом.

[auto_thumb width=”300″ height=”150″ link=”http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/14l1.jpg” lightbox=”true” align=”center” title=”” alt=”” iframe=”false” frame=”true” crop=”true”]http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/14l1.jpg[/auto_thumb]

Омертвение кости (аваскулярный некроз) наблюдается намного чаще при переломах ладьевидной кости по сравнению с переломами других костей. Причинами этого обычно являются те же что и указанные ранее:

a- Проблематичное кровоснабжение ладьевидной кости.

[auto_thumb width=”300″ height=”150″ link=”http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/15l1.jpg” lightbox=”true” align=”center” title=”” alt=”” iframe=”false” frame=”true” crop=”true”]http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/15l1.jpg[/auto_thumb]

b- Наличие перелома внутри сустава

c- Не возможность предотвращения движений переломов

d- Еще одна причина связана с размером осколков после перелома. Если кость разделилась на две равные части, вероятность омертвения одной из костей меньше. Если одна из частей перелома очень маленькая и если она находится по соседству с суставом, риск омертвения кости больше.

[auto_thumb width=”300″ height=”150″ link=”http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/16l1.jpg” lightbox=”true” align=”center” title=”” alt=”” iframe=”false” frame=”true” crop=”true”]http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/16l1.jpg[/auto_thumb]

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИРОВАНИЯ

На стадии постановки диагноза основными источниками являются история болезни, данные физического обследования и рентгенографические снимки. В случае возникновения проблем при постановки диагноза и планирования лечения при помощи этих способов, возможно проведение более детальных ислледований таких как КТ и МРТ.

[auto_thumb width=”300″ height=”150″ link=”http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/17l1.jpg” lightbox=”true” align=”center” title=”” alt=”” iframe=”false” frame=”true” crop=”true”]http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/17l1.jpg[/auto_thumb]

Diğer bir sıkıntı erken dönemde tanı konmamış ve el bileği ekleminde bir takım değişikliklerin (gevşeklik, sertlik, kireçlenme gibi) oluştuğu hastaların sağaltımıdır. Bu durumda hem BT hem de MR incelemenin elde edilmesi gerekli ve sonuca faydalıdır.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение гипсом: Как и при любом переломе целью является установление правильного метода лечения и обеспечение  срастания перелома в наиболее анатомически близкой позиции, кроме того предотвращить на сколько это возможно потерю функций.

Не смотря на то что переломы ладьевидной кисти отличаются друг от друга, было обнаружено, что лечение похожих друг на друга переломов оканчиваются похожим результатом. По этой причине эти группы называютс классификацией. Сущесвтует несколько схем классификций переломов ладьевидной кости. Цель заключается в следовании за графиком (алгоритмом) лечения, которое было применено при похожих переломах и дало положительные результаты и обеспечении максимальной пользы для пациента.

Несмотря на все существующие отрицательные стороны, некоторые переломы ладьевидной кости дают положительный ответ на безоперационное, так называемое консервативное, лечение. Большинство таких переломов обычно являются переломами в средней части и поперек ладьевидной кости.

[auto_thumb width=”300″ height=”150″ link=”http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/18l1.jpg” lightbox=”true” align=”center” title=”” alt=”” iframe=”false” frame=”true” crop=”true”]http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/18l1.jpg[/auto_thumb]

Эти переломы не имеют тенденцию к движению и назваются врачами «стабильными». Вероятность омертвение костей таких типов переломов также является маленькой и есть вероятность лечения гипсом. Есть общее мнение о необходимости наложения гипса и на большой палец.

[auto_thumb width=”300″ height=”150″ link=”http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/19l1.jpg” lightbox=”true” align=”center” title=”” alt=”” iframe=”false” frame=”true” crop=”true”]http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/19l1.jpg[/auto_thumb]

В то время как по вопросу наложения короткого (до локтевого сустава) или длинного (до плечевого сустава) гипса существует несколько мнений. В любом случае то положение, что гипс должен стоят мининмум 12 недель (с условием осмотра на 6 неделе) несет с собой несколько проблем. Невозможность использования одной руки в этот период несет с собой проблемы связанные с осуществлением работы, ухудшает качество жизни и проблемы гигиены. Кроме того другим фактором который необходимо учитывать это возникающие в суставе проблемы движения и обессилие мышц, в связи продолжительным периодом пребывания руки в гипсе.

Все это обговаривается врачем с пациентом и решение о методе лечение принимается обоюдно. Нетерпимость к вышеперечисленным недостаткам является показаниями настоящего хирургического вмешательства. Кромен того необходимо сообщить, что только некоторая часть переломов ладьевидной кости лечится наложением гипса.

Хирургическое лечение: Поломанная кость при помощи хирургического вмешательства ставится на ее анатомическую позицию (в положение перед переломом) и укрепляется в этой позиции до срастания специальными приборами. Это хирургическое вмешательство называется «открытая репозиция – внутренняя фикскация».

[auto_thumb width=”300″ height=”150″ link=”http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/20l1.jpg” lightbox=”true” align=”center” title=”” alt=”” iframe=”false” frame=”true” crop=”true”]http://www.kadikoyortopedi.com/wp-content/uploads/20l1.jpg[/auto_thumb]
Во время хирургического вмешательства хирург, на сколько это возможно, старается придать перелому прежнюю позицию. На первой стадии необходимо достигнуть сломаной ладьевидной кости. Существуют соответствующие техники достижения ладьевидной кости во время хирургического вмешательства нацеленные на как можно меньшее повреждение близлежащих тканей. Разрез производится с тыльной или внутренней стороны запястья. Этот выбор немного связан и с типом перелома. После обнаружения перелома и постановки его на прежнюю анатомическую позицию, производится его закрепление. На этой стадии используются разные приборы. Самыми часто применяемыми приборами закрепления являются специально разработанные для таких типов перелома винты.

После хирургической операции, как и было указано ранее, на руку накладывается гипс. Хирургическое лечение обычно не исключает вероятности наложения гипса. Длительность нахождения руки в гипсе обычно сокращается. Нужно помнить о том, что хирургическое вмешательство применяется в случаях когда есть маленькая вероятность срастания перелома гипсом.

ПОЗДНЕЕ ДИАГНОСТИРОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

Процесс лечения пациентов с непоставленным диагнозом или поздно обратившихся пациентов проходит намного более проблемным образом. Как и было указано ранее ладьевидная кость является строением которое учавствует во всех движениях запястья. Нарушение целостности кости после перелома отрицательно сказывается на всех биомеханике запястья. На ладьевидной кости образуется ткань срастания и ложный сустав. Развивается деформация кости связанная с движениями запястья. Появляются обычно не имеющиеся движения мжеду костями запястья. Это называется «нестабильностью» и является достаточно запутанной структурой. С каждым движением нагрузка на другие кости сустава запястья растет в ненормальной пропорции. Кости со временем сами по себе начинают меняться местами и на запястье образуется впадина (миграция). Как следствие на хрящевых поверхностях запястья образуется преждевременный износ. Такое положение обычно называется отложением солей. Этот износ свойственный для запястья называется SNAC  (scaphoid – nonunion- advanced- collapse).

Весь этот процесс обычно растягивается во времени, по этой причине виды возможного хирургичекого лечения отличаются.

1- Фиксация и костная пластика Устанавливается перелом, применяется трансплантат для провоцирования срастания. Кость используемая при пластике обычно берется у самого больного (тазовая кость). Другой целью пластики является обеспечение принятия укороченной и согнутой по причине перелома костью прежнего вида. Это не связано с наружним видом, ладьевидная кость ненормальных размеров и сросшая в уменьшенном виде не обеспечит восстановления нормальной биомеханики запястья. Даже если на этой стадии обеспечится срастание и сохранятся нормальные размеры ладьевидной кости, невозможно восстановление полученного разрушения. Ожидается уменьшеие болевых ощущений пациента. Заранее сказать в какой степени будет возвращена потеря движения запястья невозможно.

2- Сохраняющая операция (salvage):  Это методы которые могут быть применены в случаях позднего диагноситрования при одном или нескольких из следующих симптомов: срастание после перелома ладьевидной кости, омертвение кости (аваскулярный некроз), износ (отложение солей) . Нормальная анатомия и биомеханика этими методами не сохраняется. Ожидается получение относительно безболевого сустава жертвуя некоторыми костяи и суставными строениями. Путем удаления всей ладьевидной кости и двух рядом расположенных костей ставится цель сохранить движения суставов в относительно безболезненном состоянии.

ПРОЦЕСС ХРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ, ЧТО МЕНЯ ЖДЕТ?

После физического осмотра ортопедом или специалистом в области хирургии кисти запрашивается рентгенографический снимок. В соотвествии с прошедшим сроком после перелома возможно будут запрошены исследования МРТ, сцинтиграфия костей или КТ. Целью является здесь не только постановка диагноза, но и определение стадии перелома. Стадия заболевания имеет большое значения для выбора хирургического метода. При большинстве методом хирургического вмешательство достаточно нахождение пациента в клинике в течение одной ночи. Важно сообщить об особенностях вашего состояния здоровья при консультации с анестезиологом (хронические заболевания, постоянно принимаемые лекарства и т.д.). Большинство операций ладьевидной кости проводятся под местной анестезией. На раннем периоде после операции (первые 3 -5 дней) холодные прикладывания и удерживание кисти выше уровня сердца уменьшают болевые ощущения. Срок наложения гипса или шины в зависимости от применяемой операцией меняется от 3 недель до 3 месяцев. В конце этого срока переходят к физиотерапии и реабилитации. Целью является обеспечение восстановления силы кисти, запястья и руки и исключить потерю движения до минимума. Процес меняется в зависимости от применяемого хирургического метода и состояния вашей кисти.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Скопление крови в месте хирургического вмешательства (гематом), образование инфекции, чувство сдавленности и сжатия связанные с применением гипса, ограниченность движений пальцев по причине спаек в месте хирургического вмешательства, хронические боли (RSD), неполучение или позднее получение ожидаемых результатов, это первые возможные осложнения которые приходят на ум. Нельзя зыбывать что лечение переломов ладьевидной кости является сложным и длившимся месяцами длинным процесом. Иногда может требоваться повторное хирургическое вмешательство по причине нестрастания.